空肠营养联合清胰汤治疗重症急性胰腺炎70例临床观察

鲍鸿斌 张宪峰 邢宏利 李恒力 李新国 李 广

(哈励逊国际和平医院肝胆外科，河北 衡水 053000)

空肠营养联合清胰汤治疗重症急性胰腺炎70例临床观察

鲍鸿斌 张宪峰 邢宏利 李恒力 李新国 李 广

(哈励逊国际和平医院肝胆外科，河北 衡水 053000)

肠道营养；急性病；胰腺炎，急性坏死性；中药疗法

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是全身炎症反应性疾病，病情凶险，发展迅速，并发症多，病死率高[1]。虽然经过多年的研究，死亡率有所下降，但是仍然居高不下，达到30%～60%[2]。2003-06—2013-06，我们采用空肠营养联合清胰汤治疗SAP 70例，并与西医常规治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参照中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订的“中国急性胰腺炎诊治指南”(草案)确诊。急性生理和慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ)≥8分。有明确胆总管结石并梗阻者除外，入院1周内中转手术除外[3]。

1.2 一般资料 全部115例均为我院肝胆外科住院患者，随机分为2组。治疗组70例，男39例，女31例；年龄30～75岁，平均(43.6±6.6)岁；病程8～21 d，平均(10.72±5.30)d。对照组45例，男28例，女17例；年龄35～76岁，平均(47.5±6.8)岁；病程12～30 d，平均(18.62±5.40)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用常规治疗方法，包括禁食，胃肠减压，抗感染，生长抑素抑制胰腺外分泌功能，抑制胃酸，调整水、电解质平衡，营养支持等。入院后第3 d在X线下经鼻放置空肠管。方法：①将鼻空肠营养管外周用石蜡油进行润滑后，先将鼻空肠营养管自一侧鼻腔缓慢进入胃腔；②经鼻空肠营养管向胃内注入60 mL空气或适量1∶1稀释的造影剂(60%泛影葡胺)，X线下显示幽门位置；③通过调整、扭动导丝和调整患者的体位使营养管顺利滑入十二指肠壶腹或降部；④当导丝前端超过腰椎中线左侧30 cm时，注入适量1∶1稀释的造影剂(60%泛影葡胺)，确认鼻空肠管前端已进入Treitz韧带30 cm以远；⑤注入少许石蜡油，润滑鼻空肠管内壁，拔出导丝；⑥再次注入适量造影剂确定鼻空肠管前端位置良好后，予以固定。当日先予0.9%氯化钠注射液250～500 mL，使肠道适应。如患者腹胀不明显，能耐受肠内营养时，第2 d输注华瑞制药有限公司生产的复方肠内营养混悬剂(国药准字H20020588)500 mL，缓慢滴入，20～30 mL/h，以后每日增加500 mL，根据个人反应情况逐渐增加输注速度，最大量可达2 000 mL/d，注意加温。

1.3.2 治疗组 除采取对照组治疗外，置入空肠管当日鼻饲清胰汤。药物组成：大黄(后下)12 g，川芎10 g，黄芩10 g，胡黄连10 g，芒硝9 g，柴胡10 g，白芍药10 g，延胡索10 g，木香10 g，栀子15 g。湿重者加茵陈15 g、龙胆草10 g；热重者加石膏15 g、连翘10 g；呕吐重者加代赭石10 g、竹茹5 g；腹胀重者加厚朴10 g、枳壳10 g。由我院中药房应用煎药机统一煎药，每日1剂，煎成300～400 mL，将煎好的汤药分3～4次通过空肠管注入。

1.4 观察指标 观察2组腹胀消退时间、平均禁食时间、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间及胰周感染率。

2 结 果

2组腹胀消退时间、平均禁食时间、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间及胰周感染率比较见表1。

表1 2组腹胀消退时间、平均禁食时间、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院时间及胰周感染率比较

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组腹胀消退时间、平均禁食时间、血淀粉酶恢复正常时间及平均住院时间均短于对照组(P<0.05)，胰周感染率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

SAP是一种起病急，病情重，并发症多，病死率高的疾病，约占急性胰腺炎的20%，其多伴全身或局部并发症[4]，治疗上非常棘手，中西医结合治疗优势互补，提高了SAP的治愈率，降低了致残率及死亡率[5]。

现代医学对SAP发病机制认识倾向于胰酶异常激活学说、细胞过度激活学说、胰腺微循环紊乱学说及感染因素学说[6]。SAP属中医学脾心痛、结胸、胰瘅等范畴，病因病机是由于暴食、嗜酒、情志郁怒、外感六淫或蛔虫上扰等致病邪阻滞津管，肝胆气滞，化热传脾，胃失和降，脾失运化，则湿从内生，湿阻蒸热，湿热阻于脾胃而呈脾胃湿热或脾胃实热之候。

治疗 SAP 有“禁食不禁中药”之说[7]，强调“六腑以通降为用”。清胰汤方中大黄泻下攻积，清热泻火，解毒止血；黄芩、胡黄连、木香等清热燥湿，通里攻下，消除痞满；芒硝消炎止痛，泻下；川芎、白芍药、延胡索等活血止痛；柴胡、栀子疏肝理气。诸药配伍，能使气机运行正常，湿热祛除，通腑化滞，加快炎症消退，促进了胰腺功能的早日恢复。

营养支持是治疗SAP的另外一个重要部分，其包括肠内营养(EN)及肠外营养(TPN)，长期的TPN可使肠黏膜灌注减少、肠黏膜萎缩、肠道通透性增加、肠黏膜免疫屏障功能降低、肠道茵群失调及细菌和毒素移位。EN避免了TPN并发症，维持了肠道健康，防止进展为多器官功能衰竭[8]。胰腺分泌分为三相：头相、胃相和十二指肠相，胰腺休息的概念就是基于抑制外分泌的这三相。故在SAP的治疗中普遍的意见是肠道尤其是胰腺应该休息，这种观念使得TPN支持成为必然。Ragins等[9]的实验说明远离Treitz韧带的空肠营养能避免这三相的胰腺外分泌刺激，有利于控制病情，并能保持胰腺相对静止，以利于恢复。但何时开始行EN，也是国内外争论比较多的。早期营养的文献报道中对 EN 开始时间的描述多为3～5 d[10]。我们采取入院后病情许可下尽早(72 h 内)在 X 线下经鼻放置鼻空肠管，并确认鼻空肠管前端已进入 Treitz 韧带 30 cm 以远，在清胰汤干预下，一般当日或次日即可开始实施肠内营养支持，与国内文献报道关于 SAP 早期 EN 开始时间相仿。早期采用逐渐加量联合部分TPN的方法以补足能量，待肠内营养达最大量后停用TPN。

观察结果表明，治疗组腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间及感染率均低于对照组(P<0.05)，表明其能明显促进胃肠道功能恢复，减轻腹胀，减少肠道细菌移位，减轻急性炎症反应综合征，使胰腺分泌减少，括约肌松弛，消除胰管梗阻，减轻胰腺损害，促进胰腺修复，减少了并发症的发生，早期应用EN，改善了患者营养状况，提高了疗效，缩短了住院时间。因此，在SAP早期经鼻空肠管下行EN联合清胰汤治疗重症急性胰腺炎的方法值得临床推广应用。

[1] 曾皋，贺承健，廖谷清，等.不同营养支持治疗对重症急性胰腺炎患者预后的影响[J].安徽医药，2009，13(12)：1528-1530.

[2] 周宁新.肝胆胰腺外科实践[M].北京：科学技术文献出版社，2005：398-411.

[3] 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学，2004，4(1)：35-38.

[4] Frossard JL，Steer ML，Pastor CM.Acute pancreatitis[J].Lancet，2008，371(9607)：143-152

[5] 王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法[J].中国中西医结合急救杂志，2000，7(6)：323-325.

[6] 梁旭东，杜焕社，史晓峰.64例急性胰腺炎临床治疗分析[J].中国医药导报，2009，6(36)：191-192.

[7] 顾宏刚，张静喆，章学林，等.中西医结合治疗重症急性胰腺炎67例[J].上海中医药杂志，2006，40(9)：31.

[8] Ong JP，Fock KM.Nutrition support in acute pancreatitis[J].J Dig Dis，2012，13(9)：445-452.

[9] Ragins H，Levenson SM，Signer R，et al.Intrajejunal administration of an elemental diet at neutral PH avoids pancreatic stimulation[J].Am J Surg，1973，126(5)：606-614.

[10] 贾建国，陈莲珍，陈宏.早期肠内营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的评价[J].临床药物治疗杂志，2008，6(5)：35-38，62.

(本文编辑：董军杰)

·信息·

创新医疗器械将优先审批

2月10日从国家食品药品监督管理总局获悉，该局日前发布《创新医疗器械特别审批程序(试行)》，明确将从今年3月1日起，在确保上市产品安全、有效的前提下，针对创新医疗器械设置优先审评审批通道。

符合下列情形的医疗器械实施优先审评审批：一是申请人在中国依法拥有产品核心技术发明专利权，或核心技术发明专利的申请已由国务院专利行政部门公开；二是产品主要工作原理/作用机理为国内首创，产品性能或安全性较同类产品有根本性改进，技术上处于国际领先水平，且具有显著临床应用价值；三是申请人已完成产品的前期研究并具有基本定型产品，研究过程真实、受控，研究数据完整、可溯源。

据悉，国家食药总局医疗器械技术审评中心将设立创新医疗器械审查办公室，对创新医疗器械特别审批申请进行审查。对于通过审查的创新医疗器械，各级食品药品监管部门及相关技术机构，将按照早期介入、专人负责、科学审批的原则，在标准不降低、程序不减少的前提下，对其予以优先审评审批。

鲍鸿斌(1978—)，男，主治医师，硕士。从事肝胆胰外科临床工作。

R459.9；R576.05；R576.053.1

A

1002-2619(2014)02-0242-02

2013-06-24)