甲强龙、地塞米松治疗突发性耳聋的应用比较

2014-08-30 06:21安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科230001卫平存胡金旺
辽宁医学杂志 2014年1期
关键词:类固醇听阈鼓室

安徽省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科(230001) 卫平存 胡金旺

突发性感音神经性耳聋(SSNHL)是突然发生的非波动性感音神经性听力损失,可伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作。笔者总结了95例(107耳)SSNHL患者分别采用甲强龙(MTH)、和地塞米松(DEX)治疗的情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年11月至2013年6月在我科就诊的SSNHL患者95例(107耳),病例选择按照中华耳鼻咽喉-头颈外科学会制定的突发性耳聋诊断标准。全部病例经过耳镜检查、系统的听力学测试(纯音听阈测听、声导抗)和内听道MRI,排除中耳炎、内耳畸形、内听道或桥小脑角病变。随机分为MTH治疗组和DEX治疗组。两组患者在年龄、性别、病程、耳聋程度等方面差异无显著性,具有可比性。见表1。

表1 95例患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 鼓膜麻醉剂 地卡因5g+苯酚5g+薄荷5g混合制成。甲强龙(Pfizer公司)用生理盐水溶解并配成62.5mg/m L的溶液;地塞米松(浙江仙琚制药)同法溶解并配成10mg/m L的溶液。

1.2.2 听力学设备 纯音听力计:Medsen公司midimate 622型;声导抗:Medsen公司otoflex 100;Cadwell Quantum 84型听性脑干反应(ABR)测定仪(Cadwell,美国)。

1.3 治疗方法 MTH组:患者取仰卧位,患耳向上,行鼓膜表面麻醉后,在耳内镜指引下于鼓膜紧张部后下象限行鼓室穿刺术,缓慢注入62.5mg/m LMTH0.5m L,注入后嘱患者平卧30分钟,告之患者避免吞咽动作。每2天注射1次,注射后可于耳内镜下清楚看到药液充盈鼓室。10天为1个疗程,疗程结束2周后重复测试纯音听阈和ABR。在治疗期间嘱患者保持外耳道干燥,避免上呼吸道感染等。DEX组采用同样方法向鼓室内注射10mg/m LDXM0.5m L。且均给予同一、规范化的扩血管、改善微循环、神经营养及高压氧等治疗。

1.4 疗效判定 按照中华耳鼻咽喉-头颈外科学会制定的突发性耳聋疗效分级,比较MTH鼓室内注射前后4个频率(0.5k Hz、1k Hz、2k Hz、4 k Hz)气导纯音听阈均值(PTA)。痊愈:0.5~4 k Hz各频率听阈恢复到正常或达健耳水平或达本次患病前水平。显效:上述频率平均听力提高30d B以上。有效:上述频率平均听力提高15~30dB。无效:上述频率平均听力改善不足15d B。总有效率为痊愈+显效+有效和总病例数的比值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件,计量资料以表示,计数资料采用Χ2检验,P<0.05为差异具有显著性。

2 结 果

MTH组痊愈11耳,显效23耳,有效15耳,无效8耳,有效率为86.0%;DEX组痊愈8耳,显效14耳,有效12耳,无效16耳,有效率为68.0%。两组总有效率比较,差异有显著性(Χ2=4.94,P <0.05),即MTH鼓室内注射治疗SSNHL的效果优于DEX。

95例患者随访3个月,其中失访8例,未见鼓室内感染、鼓膜穿刺孔未愈和听力进一步下降。注射过程中3例出现一过性眩晕,其中MTH组1例,DEX组2例,95例患者注射后均无全身不良反应。

3 讨 论

SSNHL为耳科常见病,起病较急,原因不明,听力下降明显,常为中重度或重度,部分可为极重度感音神经性听力损失。临床常规治疗为全身激素冲击、扩血管、改善微循环、神经营养及高压氧等。尽管在治疗上有一定的争议,但激素冲击治疗在临床应用中普遍被认可。但大剂量激素全身应用存在禁忌或较多副作用,其表现如下:1)可产生全身广泛的不良反应,影响到多系统功能,并且存在停药反应和反跳现象。2)靶位定向性差,全身用药,激素通过血运可分布全身组织,是产生全身不良反应的基础。3)局部药物浓度低,由于存在血-迷路屏障,激素进入内耳困难,局部可能达不到有效的治疗浓度,导致一部分患者治疗欠佳。4)免疫抑制作用。5)可能导致库欣综合征。以上缺陷严重制约了激素在治疗突聋中的广泛应用,并且禁忌的人群也很多,急性感染期、高血压、糖尿病、消化道溃疡、孕妇和既往精神病史、癫痫的患者均不适宜全身使用大剂量激素。鼓室和内耳通过圆窗膜相隔,圆窗膜是半透膜,其特点是基底膜不延续,允许跨膜的物质转运;其细胞表面突起的内部存在胞饮小泡和无定型物等结构,参与众多物质的分泌和吸收。Shirwany等[1]的研究证实,鼓室内灌注DEX可增加耳蜗血流量,但对耳蜗组织结构和听阈不造成影响。Yao等[2]研究证实,激素鼓室内给药后可到达内耳治疗的结构基础。鼓室内给药有3种途径:1)鼓膜穿刺注药。2)圆窗置管微注射泵灌注。3)鼓膜切开置管滴药。患者大多数可接受的是鼓膜穿刺注药,但其最大的缺点为:如果短时间内频繁鼓膜穿刺,可能因患者疼痛和恐惧导致患者不能耐受,并容易出现鼓膜穿孔不愈合和鼓室感染。因此,在临床治疗中,我们应该选择抗炎强、作用时间长的激素,并尽可能减少穿刺的频率。目前认为,经鼓室直接给药具有靶向性好、用药量少、能保证药物作用于内耳,避免全身用药产生不良反应等优点。动物实验证实,类固醇激素药物可经蜗窗进入耳蜗,其作用机制[3-6]:1)基因组机制:类固醇激素弥散入细胞后,与胞内(核)受体结合形成激素受体复合物,再作用于特定DNA上的类固醇激素反应元件,启动并调控相关基因的转录,影响m RNA的表达及蛋白质的合成,从而实现其在机体内重要的生理功能。2)非基因组可能的机制:类固醇激素诱导的非基因组作用信号转导机制是多种多样的,如激活信号分子Src、胞外信号调节激酶(ERK)、eNOS、Akt、胞内钙离子、c AMP等。当前的观点认为,类固醇激素非基因组作用存在两种形式:1)特异性作用:通过受体介导特异性非基因组作用;除了膜受体作用机制外,还可能存在胞内受体非转录机制,即与胞内受体结合,但不启动转录合成蛋白质过程,而是通过其他信号分子产生作用。如有人发现,GR通过快速、非转录作用激活PI3K/Akt通路激活eNOS。2)非特异性作用:此机制不通过受体起作用,与细胞膜蛋白或脂质非特异性结合,改变了细胞膜的理化特性(如流动性)或某些膜蛋白的微环境,引起细胞骨架肌动蛋白快速变化导致分泌、外排及容量调节,膜电位或离子流等的变化。即起主要作用的非基因性效应其药效依赖于内耳液中药物浓度的高低,即药物的浓度高低可影响其受体的表达。

本研究中选用MTH及DEX作为鼓室内注射药物,源于目前相关报道较多,但无比较其疗效的文章,且关于其使用浓度的选择亦繁杂不一,MTH常使用的浓度有32.0mg/m L、40.0mg/m L、62.5 mg/m L 3 种。DEX 常 用 的 浓 度 有 5.0mg/m L、10.0mg/m L、15.0mg/m L 3 种。王亚林、汪银凤等[7]应用高效液相色谱技术,首次研究了不同浓度的MTH及不同浓度的DEX经鼓室注射给药后1~12小时,在外淋巴液及血浆中的药物代谢动力学特征,并对其结果进行分析比较。结果表明,3种不同浓度的MTH及DEX,经鼓室给药后均能够通过血-迷路屏障在外淋巴液中达到较高的药物浓度,62.5mg/m L的 MTH和15mg/m L的DEX在外淋巴液中的浓度最高。但15mg/m L的DEX鼓室注药前与取外淋巴液前ABR波形Ⅲ波阈值比较差异有显著性,这表明该浓度的DEX鼓室注射后对内耳功能有一定程度的影响,不适合鼓室局部用药,且考虑药物的浓度越高,其受体的表达越强,故笔者选择了62.5 mg/m L的 MTH和10mg/m L的DEX。

此外,目前类固醇激素治疗SSNHL的方案有3种:1)将鼓室内灌注类固醇激素治疗作为辅助疗法与全身应用类固醇激素同时进行。2)给药方式即在治疗初期,对SSNHL患者单独给予鼓室内灌注类固醇激素治疗。3)鼓室内灌注类固醇激素治疗是作为SSNHL患者经全身性应用类固醇激素治疗失败后的补救疗法。因SSNHL治疗开始的早晚和预后有一定的关系,应当尽一切可能争取早期治疗,往往首次治疗最为关键[8],故摒弃补救疗法,且全身应用类固醇激素治疗如前文所述存在禁忌或较多副作用。使用最大剂量类固醇激素鼓室内注射的浓度即可达到类固醇激素治疗内耳疾病的目的,且Hong等[9]在单独进行鼓室内灌注DEX治疗组和全身应用激素组受试者中发现,在高频区单独给予鼓室内灌注类固醇激素治疗较全身应用激素组患者的听阈提高更加显著。故本研究采用治疗开始即对SSNHL患者单独给予鼓室内灌注类固醇激素治疗的方法。

结果显示,MTH鼓室内注射治疗SSNHL的效果优于 DEX。可能原因有[7,10]:1)MTH 的生物半衰期较短,可防止蓄积造成的副反应。2)与受体亲和力强,为DEX的1.7倍,作用效果较好。3)MTH对圆窗膜的渗透性较DEX高,更易进入内耳外淋巴液,水钠潴留作用很微弱。

综上所述,治疗开始即对SSNHL患者单独予鼓室内灌注类固醇激素的方法,着重比较了62.5mg/m L MTH 和 10mg/m L DEX 治 疗SSNHL的疗效,两者均有效,并且MTH效果优于DEX,为进一步临床应用及研究提供了一定的依据。

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