后交叉韧带断裂后继发关节软骨损伤的回顾性研究

辽宁中医药大学2011级硕士研究生（110032） 周传健

沈 阳 市 骨 科 医 院 陈崇民 孙 宇

后交叉韧带损伤源自于一个向后的外力作用于膝关节上。最多发生于膝关节屈曲到90°时的高能量撞击导致后交叉韧带的损伤甚至断裂。后交叉韧带损伤后必然会对关节稳定性产生影响，进而可能造成膝关节内结构的损害。后交叉韧带损伤患者的临床表现为膝关节的不稳定症状，若治疗不当可使膝关节失稳症状加剧，并导致膝关节继发性损伤和关节软骨过早退变［1]，从而影响膝关节的功能。后交叉韧带损伤中、远期将导致关节软骨退变，从而出现骨关节炎，并随时间延长日益加重。本次研究意在探讨后交叉韧带重建对延缓骨性关节炎的影响及其临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年5月～2008年5月，单纯后交叉韧带断裂（手术组）患者79例（79膝），进行了后交叉韧带重建术。其中男36例，女43例。右膝51例，左膝28例，双膝0例。年龄22～41岁，平均37.2岁。均有外伤史。主要症状为膝关节失稳。查体示反Lachman试验及后抽屉试验均阳性。MRI表现为后交叉韧带消失变细不连续水肿增粗和信号异常，均不伴有其它韧带及主要血管神经损伤。不同程度关节软骨损伤伴后交叉韧带不同程度松弛（对照组）患者65例。其中女44例，男21例。右膝40例，左膝25例，双膝2例，共（67膝）。年龄36～44岁，平均40.7岁。主要症状为膝关节肿痛、屈伸活动受限。查体示患膝肿胀疼痛，股四头肌萎缩，麦氏征阳性，浮髌试验均阳性，后抽屉试验阳性，胫骨后坠试验阳性。X线显示为关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。MRI示半月板不同程度高信号，关节腔内积液。前、后交叉韧带不同程度松弛。

1.2 手术方法 均于关节镜下行后交叉韧带重建术。麻醉成功后，取患膝胫前内侧纵形切口，切开皮肤，皮下筋膜，暴露鹅足，找出半腱肌腱及股薄肌腱。用取腱器取腱备用，（尽量切取全长）。肌腱两端用2号不可吸收线编织，半腱肌腱及股薄肌腱对折4股，用80N力预牵张，用后交叉定位器做胫骨隧道，在股骨内髁做股骨隧道，将移植肌腱通过胫骨隧道进入股骨隧道，用微型钢板在股骨隧道外口固定。移植肌腱胫骨端使用挤压螺钉牢固固定在胫骨外口。

1.3 康复训练 术后均伸直位支具固定，恢复知觉和有活动能力后开始进行踝关节屈伸活动、股四头肌训练及髌骨内推训练。术后4周开始膝关节屈曲训练，术后6周膝关节屈曲到90°，术后8周膝关节屈曲到120°。第8～12周开始拐杖保护负重带支具行走。第14周去支具，24周后指导患者行日常活动锻炼。康复训练应注意循序渐进，防止移植物损伤。后期在于增强肌力耐力和膝关节稳定性，各种锻炼可交叉进行或选择几种特定的方法。

1.4 随访与评估 所有患者术后均获随访。随访时记录患者术后5年患膝的运动功能评定。并与采用对照组患者相互比较。

2 结 果

2.1 关节功能 所有患者随访时间为5～7年。平均随访时间为（4年±6个月）。手术组行后交叉韧带重建术患者79例（79膝），所有患者均无感染、深静脉血栓及其他并发症。患膝关节肿胀消退，且均无韧带断裂发生。与对照组进行运动功能比较。通过对采取手术组与对照组5～7年的随访，针对患者的症状、体征进行lysholm标准评估。其中包括：患膝肿胀、疼痛、运动功能、稳定性等综合评价。见表1。

表1 膝关节Lysholm功能评分比较（平均）

2.2 关节稳定性 临床随访观察手术组与对照组5～7年膝关节稳定情况。其中，手术组患者膝关节稳定性良好。对照组患者膝关节存在不同程度松弛，导致关节失稳，见表2。台阶征（step－off）：查体者在膝关节屈曲90°位时，用拇指指腹沿股骨内髁向下滑动，触及胫骨内侧平台前缘向前方突出约1cm。可根据台阶大小判断胫骨后沉距离。后交叉韧带损伤程度分度：Ⅰ°：松弛程度＜5mm，台阶大小5～10mm；Ⅱ°：松弛程度5～9mm，台阶大小0～5mm；Ⅲ°：台阶大小＞10，松弛程度0或负性。

表2 关节稳定性比较

2.3 关节退变程度 手术组与对照组5～7年不定期复查X线及MRI。关节镜下软骨损伤分度：0°：正常关节软骨；Ⅰ°：软骨表面纤维化；Ⅱ°：软骨纤维束样改变；Ⅲ°：软骨有剥脱，无软骨下骨裸露；IV°：软骨脱落。软骨下骨裸露影像资料显示，手术组关节软骨为Ⅰ°～Ⅱ°损伤；对照组为Ⅲ°～IV°重度损伤。关节软骨退变明显主要集中在髌骨关节、股骨滑车、股骨髁及胫骨平台，同时半月板出现不同程度损伤以及变性。不排除患膝二次外伤可能，见表3。

表3 关节退变程度比较（例）

3 讨 论

随着全民健身活动的开展与普及，后交叉韧带损伤的发生率日趋增多，有相关临床报道后交叉韧带损伤后期将导致关节软骨退变加剧，早期出现继发性骨性关节炎，并随时间延长日益加重［2]。后交叉韧带慢性损伤患者中（平均伤后2年余），49%合并关节软骨损伤［3]。如发生后交叉韧带断裂后不及时诊治，恢复其膝关节的动力学稳定性，则会引起膝关节失稳，胫骨平台后移长期处于后向半脱位的状态，使膝关节内各间室组织受力改变而形成继发损伤。生物力学实验发现，当切断后交叉韧带后，膝关节屈曲、胫骨向后移位及外旋均明显增大，对胫骨的内、外翻和外旋起着限制作用。从而导致髌股关节高压［4]、关节失稳。主要表现为行走坡路，尤其是上下楼梯无力，运动时不能急转急停。同时，切断后交叉韧带还将增加内侧间室的接触压［5－6]，导致这些区域出现软骨损伤并进行性加重，如此均为慢性软骨损伤的原因。进而加速关节软骨的损伤与退变。

膝关节因关节失稳可导致关节内紊乱，使得关节在运动中转化为平面关节，其瞬心轨迹移位，关节面运动出现异常向外侧脱位。产生机械性关节面磨损，引起关节的生物反应。如局部滑膜水肿、增生，甚至骨赘形成。所以，应重视后交叉韧带断裂的诊治，若患者出现功能性不稳时应尽早进行重建修复，以恢复其关节的稳定性，对于合并其他韧带损伤的患者，更应积极治疗［7]。对于后交叉韧带断裂的患者若出现膝关节向后功能性不稳定的情况，即应给予膝关节镜下后交叉韧带重建术。通过手术治疗的患者术后随访查体可见，患膝关节稳定性良好。影像资料显示，关节软骨退变较对照组患者明显延缓关节退变进程。重建关节动力学特性应该更有利于减少或阻止继发损伤的出现［8]。

骨性关节炎的发生主要病理变化是关节软骨的损伤［9]，以至于关节软骨剥脱、缺损，导致骨质暴露，关节面之间的摩擦增加，损伤的关节边缘代偿性增生，形成骨赘。骨赘一方面增加关节面积，起到稳定关节的作用；另一方面也由于关节面正常力线的作用会产生关节碎片。骨赘的不规则可以刺激周围滑膜产生炎症和渗出，可导致关节绞索，关节软骨剥脱、游离产生游离体。从而损伤关节软骨及半月板，引起膝关节屈伸功能受限。

本研究表明，对照组患者后交叉韧带Ⅰ°松弛，中期关节稳定性良好。影像资料显示，关节软骨较前无明显退变。可见后交叉韧带Ⅰ°损伤患者，早期可行保守治疗。对照组患者后交叉韧带Ⅱ°以上松弛，影像资料显示，关节软骨退变明显，且运动能力明显不如手术组，以至于部分患者出现Ⅲ°～IV°重度损伤，临床上患者主观满意度差。对于后交叉韧带Ⅱ°以上损伤的且对运动要求相对高的患者，笔者认为应积极采取手术治疗。本研究的不足之处在于随访时间相对较短，样本量不充足。在今后的临床工作中，还需进一步跟踪随访，对研究进一步补充，并为临床研究提供借鉴。

综上所述，对于后交叉韧带损伤患者应早期行后交叉韧带重建术。只要选择合适的适应证，是可以取得良好近期，甚至中、远期疗效的，并可延缓骨性关节炎的发生。从而为患者减轻疼痛和减缓关节退变速度，明显改善生活质量。

［1] Guccione AA，Felson DT，Anderson JJ，et al.The effects of specific medical conditions on functional limitations of elders in the framinghan mstudy［J].Am J Public Health，2004，84（3）：351

［2] Shino K，Horibe S，Nakata K，et al.Conservative treatment of isolated injuries to the posterior cruciate ligament in athletes［J].J Bone Joint Surg Br，1995，77（6）：895

［3] Geissler WB，Whipple TL.Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries［J].Am J Sports Med，1993，21（6）：846

［4] Li G.Biomechanical consequences of PCL deficiency in the knee under simulated muscle loads：an in vitro experimental study［J].J Orthop Res，2002，20（4）：887

［5] Skyhar MJ.The effects of sectioning of the posterior cruciate and the posterolateral complex on the articular contact pressure within the knee［J].J Bone Joint Surg，1993，75：694

［6] Mac Donald P.A biomechanical analysis of joint contact forces in the posterior cruciate deficient knee［J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，3：252

［7] 敖英芳 .膝关节镜手术学［M].北京：北京大学医学出版社2004：235

［8] 焦晨，于长隆，敖英芳 .单纯后交叉韧带断裂继发关节内损伤的临床研究［J].中国运动医学杂志，2003，7（22）：337

［9] 张晋华 .关节镜治疗不同严重程度膝关节骨性关节炎疗效分析［J].中国现代药物应用杂志 ，2011，5（9）：3