半肝血流阻断与全肝血流阻断下肝切除术的随机对照研究

内蒙古医科大学研究生学院2011级研究生（010110） 刘秀军

内蒙古巴彦淖尔市医院肿瘤内科 郭秀春

内蒙古医科大学第一附属医院普通外科 董 勤

我国是原发性肝癌的高发国家，病例数超过全球的半数，病死率仅次于肺癌，位居第2位。近年来虽然随着介入治疗、生物治疗、分子靶向治疗等方法的相继问世，但是手术治疗依然是国内外普遍采用的首选方法［1]。我院采用半肝血流阻断法替代部分传统全肝血流阻断法，取得了较好的临床疗效，现将我们于2010年1月至2013年5月收治的80例原发性肝癌患者手术治疗的临床疗效报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 全组80例患者均来自内蒙古医科大学附属医院，男53例，女27例。年龄37～63岁，平均48岁。其中乙型肝炎病毒表面抗原阳性者66例，彩色超声与CT均提示肝实质性占位性病变，肿瘤直径2.5～10.5cm。肿瘤单发者44例，2个者23例，3个者13例。巴塞罗那临床肝癌分期均为B期，肝功能Child A级52例；B级，但经过治疗后转为A级者28例。术后病理均为原发性肝细胞肝癌。两组在年龄、性别、病程、病情严重程度等差异均无显著性（P ＞0.05）。

1.2 肝血流控制方法 将80例需行肝切除的原发性肝癌患者随机分为半肝血流阻断组（HLO）与全肝血流阻断组（TLO）。HLO组：半肝血流阻断法（n＝35），先解剖第一肝门，钝性分离肝门左右分叉处，用乳胶带单次或分次阻断患侧半肝血流，或切断、结扎患侧肝动脉、门静脉及肝管，再行半肝切除。TLO组：全肝血流阻断法（n＝45），采用传统Pringle法，经网膜孔引出导尿管，束紧肝十二指肠韧带。一次阻断时间控制在20分钟内，开放时间为5分钟。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、严重并发症（包括胆瘘、难治性腹水、严重肺部感染及上消化道大出血）、围手术期死亡率、平均住院天数。所有患者于术后第1天、第3天、第5天、第7天抽血检测肝功能，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 临床疗效 见表1

表1 HLO组与TLO组临床疗效比较

表1 HLO组与TLO组临床疗效比较

注：＊两组手术时间、术中出血量、严重并发症发生率差异有显著性（P＜0.05）；＃两组围手术期病死率差异无显著性（P ＞0.05）。

例数手术时间（分钟）术中出血量（m L）严重并发症发生率（%）围手术期病死率（%）平均住院天数（天）HLO组35 175±14 574±1561 5.7＊ 0＃ 15.6±3.2＊TLO组45 161±11＊ 588±144 8.8 0 16.2±3.1

2.2 肝功能情况 见表2。

表2 HLO组与TLO组 ALT、AST、TBIL、ALB比较（U／L）

表2 HLO组与TLO组 ALT、AST、TBIL、ALB比较（U／L）

注：＊两组比较差异有显著性（P＜0.05）；＃两组比较差异无显著性（P＞0.05）。

例数 ALT第1天 第3天 第5天 第7天AST第1天 第3天 第5天 第7天TBIL第1天 第3天 第5天 第7天ALB第1天 第3天 第5天 第7天HLO组35 438.12±20.48＊324.34±49.54＊281.34±37.11＊114.62±12.24＊474.35±40.48＊198.94±38.51＊147.29±49.78＃62.83±6.32＃22.23±3.23＊18.63±6.32＊15.12±4.56＊12.39±8.47＊35.23±3.54＊36.09±4.76＊37.62±2.42＊39.56±6.75＃TLO组45 552.31±22.56 496.67±42.17 324.35±32.71 175.58±18.12 546.26±45.27 270.62±32.72 152.34±41.56 72.66±9.37 28.65±4.87 26.53±9.76 24.85±7.67 21.69±6.65 30.66±5.67 32.79±4.69 35.65±5.78 38.96±7.86

3 讨 论

我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染大国，乙肝表面抗原阳性率居于世界首位，近年来丙型肝炎病毒（HCV）的感染率也有上升的趋势，HBV和HCV感染引起的病毒性肝炎和肝硬化是原发性肝癌诸多病因中的最重要因素。诚然，在所有肝癌患者中，能满足手术切除的必备条件并接受根治性切除者并不是多数，为这些患者提供更好的术式，取得更令人满意的疗效是临床工作者的毕生追求。第一肝门阻断（全肝血流阻断）法已成为目前肝脏手术普遍应用的方法，自1908年创用的Pringle手法一直沿用至今，一直是施行肝切除时控制和减少出血简便实用的主要手段［2]。Pringle法虽然操作简单，但全肝处于缺氧状态，因肝脏是一个对缺血、缺氧非常敏感的器官，血流阻断后，肝细胞内的能量很快耗尽，并引起结构和功能损害［3]。但是，这类损害不仅发生在缺血时，在恢复灌注后还会发生更为严重的损伤，即所谓再灌注损伤，所以该方法肝脏缺血再灌注损伤较重，术后恢复时间长，并发症较多 半肝血流阻断法能保证健侧半肝血流的不受干扰，可延长切除肝脏时的阻断时间，术中半肝血流阻断的时间可达到60分钟［5－6]。因为保证了健侧的血流，因而在术后肝功能恢复、严重并发症等方面优于传统Pringle法。半肝血流阻断法操作相对复杂，手术时间需要相应延长，但因为接受肝癌根治性手术患者肝功能绝大多数为Child A级，延长的麻醉时间并未带来明显的不良影响，围手术期死亡率没有变化。相信随着临床医生手法的不断熟练，半肝血流阻断法将逐步替代传统全肝血流阻断法，造福越来越多的患者。

［1] 李坚，张阳德，刘恕，等 .选择性半肝血流阻断在肝癌半肝切除术中的应用研究［J].中国现代医学杂志，2006，16（15）：2331

［2] 张忠宝，关中正，王亮，等 .半肝血流阻断法用于肝切除术效果观察［J].山东医药，2011，51（35）：57

［3] 靳斌，姜旭生，张宗利，等 .半肝血流阻断技术用于肝硬化肝癌的肝切除［J].中华普通外科杂志，2010，25（6）：439

［4] 陈坚，陈晓理 .半肝血流阻断技术在肝中叶切除术中的临床应用［J].宁夏医科大学学报，2012，34（10）：1079

［5] 隋承军，徐峰，沈伟峰，等 .半肝血流完全阻断法在肝细胞癌右肝切除术中的应用［J].中华肝胆外科杂志，2012，18（10）：769

［6] 隋承军，陆炯炯，徐峰，等 .半肝血流完全阻断法在肝功能受损的肝细胞癌患者肝切除术中的应用［J].中华外科杂志，2013，51（4）：331