贝那普利联合比索洛尔治疗慢性心力衰竭120例临床分析

陕西省勉县中医院（724200） 胡瑞红

近年来随着对慢性充血性心力衰竭（CHF）的病理生理机制认识的深入，治疗原则有所改变，临床研究表明，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑，治疗关键是阻断神经内分泌系统过度激活、阻断心肌重塑［1]，其中最有效的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。近年来，我科室应用贝那普利联合比索洛尔治疗CHF取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月～2012年5月本院住院的中老年CHF患者120例。心功能分级按NYHA为Ⅰ～Ⅲ级。随机分成治疗组60例，对照组60例。其中治疗组男32例，女28例，平均年龄68.4岁；对照组男30例，女30例，平均年龄68.2岁。皆根据病史、查体、心电图、胸片及心脏彩超等检查确诊。基础心脏病构成：冠状动脉粥样硬化性心脏病76例，高血压致心力衰竭20例，扩张型心脏病8例，风湿性心脏病5例，冠心病合并高血压性心脏病11例。两组患者性别、年龄、心功能、心脏结构、其他合并症（糖尿病、高血压及呼吸系统等疾病）比较，差异无显著性（P ＞0.05）。

1.2 诊断标准 CHF诊断参照人民卫生出版社第10版《实用内科学》诊断标准，心功能分级标准按美国纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）标准。

1.3 治疗方法 两组均给予口服地高辛，每天0.125～0.25mg，双氢克尿噻，每天25mg（必要时短期应用速尿）。治疗组在此基础上，贝那普利初始剂量为2.5mg，只要患者未出现症状性的低血压及其他不可接受的副反应，如果心衰的症状未能有效缓解，在2～4周后将剂量调整为5.0mg，每天1次。根据患者的临床反应，在适当的时间间隔内将剂量调整为10.0mg，每天1次，甚至每天20.0mg。应用比索洛尔治疗CHF应从低剂量开始，按以下方案逐渐增加剂量：1.25mg，每日1次，用药1周，如果耐受性良好，则增加至2.5mg，逐步增加至5.0～10.0mg。疗程3个月至2年。如出现心力衰竭加重、心率＜50次／分或收缩压＜90mm Hg者及时减量，两组疗程均为6个月。

1.4 观察指标 观察两组治疗后6个月心功能改善情况，采用彩色多普勒超声测定左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）和心搏出量（SV）。

1.5 疗效标准 显效：心力衰竭症状体征消失，心功能恢复正常或心功能改善2级或以上；有效：心力衰竭症状及体征明显改善或心功能改善1级；无效：心力衰竭症状及体征改善不足1级或心力衰竭加重。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用（¯x±s），组间比较采用t检验，计数资料比较采用Χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗组60例，经过6个月治疗后，显效32例，有效24例，无效3例，死亡1例，总有效率为93.3%；对照组60例经过6个月治疗后，显效20例，有效22例，无效10例，死亡8例，总有效率为70.0%。治疗组总有效率明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）

2.2 两组治疗前后心脏结构及左室功能比较 两组治疗6个月后，治疗组心功能指标LVESD、LVEDD、LVEF、SV改善程度明显优于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 两组CHF患者治疗后心功能指标比较

表1 两组CHF患者治疗后心功能指标比较

注：与治疗组治疗前比较，①P ＜0.01，与对照组治疗后比较，②P ＜0.05。

治疗组治疗前 治疗后对照组治疗前 治疗后LVESD（mm）58.3±6.5 46.5±1.7①② 57.7±6.9 52.6±2.1 LVEDD（mm）62.5±6.2 51.2±1.4①② 62.4±3.9 57.3±1.6 LVEF（%） 32.7±6.1 54.1±9.6①② 32.8±2.3 46.2±8.2 SV（m L） 72.5±3.2 85.4±5.9①② 72.6±6.5 78.5±6.3

2.3 不良反应 治疗组8例治疗中出现低血压，6例出现心动过缓，贝纳普利、比索洛尔减量后恢复正常，未影响继续治疗。

3 讨 论

CHF是老年人的常见病、多发病，其发生机制：交感肾上腺素能神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统等的过度激活，导致心肌细胞肥大、心肌间质纤维化、心肌细胞凋亡，促进心室重塑和心室功能恶化［2－4]。

目前认为，干预CHF患者预后最有效的药物是ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂。并在此基础上酌情加用利尿剂和洋地黄类药物［5－6]。贝那普利是ACEI的代表药物，2005年ACC／AHA成人CHF诊断与治疗指南确定了ACEI应用的地位，是目前CHF治疗的基石。它能缓解CHF症状，降低患者病死率和改善预后，预防或延缓临床心力衰竭的发生。ACEI同时抑制肾素－血管紧张素系统（RAS）和SAS，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷，抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心脏重构［7]。另外，尚可抑制缓激肽的降解，可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生的作用。即使是重度心力衰竭，应用ACEI也可以明显改善预后、降低病死率。因此，早期对心力衰竭给予ACEI进行干预治疗是非常重要的。

2007年中国CHF指南明确肯定了β受体阻滞剂在CHF治疗中的不可取代的一线位置（IA类），不仅能改善左室功能、心室重塑和进一步提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。β受体阻滞剂必须在心力衰竭情况稳定后方从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，适量长期维持。其作用在于保护心肌免受儿茶酚胺介导的细胞毒性作用，抗心律失常作用，降低室壁厚度，逆转心室重塑，降低心率，减少氧耗，增加心肌能量储备，减少心肌细胞凋亡［8]。

比索洛尔是第二代高选择性肾上腺素能受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作用。连续服用控制症状好且无耐受现象。患者依从性好，对糖及脂肪分解代谢的影响小，其用于心力衰竭治疗的主要作用机理为降低交感神经活性，减慢心率，减少心肌耗氧量；解除冠脉痉挛，改善心肌缺血：降低去甲肾上腺索对心肌细胞的毒性作用，减少室颤等恶性心律失常的发生；通过抑制心肌细胞膜上c AMP防止心肌细胞内钙离子超载，减轻心肌细胞损伤，阻止心室重构，抑制RAS。减少钠储留，降低心脏负荷。已有研究表明，β受体阻滞剂能降低各种原因所致CHF患者的病死率，延长患者生存期［9]。故所有CHF患者，如心功能分级按NYHA为Ⅰ～Ⅲ级，病情稳定，无禁忌证均可使用β受体阻滞剂［10]，应用时应掌握好适应证，从小剂量开始，视病情调整用量。

本组资料显示，临床上我们采用ACEI类药物贝那普利联合β受体阻滞剂中的比索洛尔对CHF患者进行治疗，用药后心功能改善有效率达93.3%，治疗6个月后LVEDD、LVESD、LVEF、SV与对照组比较均有明显改普，可以有效改善患者的心功能。

通过临床治疗观察应注意，要在常规抗心力衰竭治疗基础上加用β受体阻滞剂和贝那普利，首次剂量要少，逐渐增加剂量，治疗过程中心率、血压适度下降，不要过低，急性左心衰竭、心功能不全Ⅳ级患者要慎用β受体阻滞剂。

［1] 中华医学会心血管病分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7

［2] 戴闺柱，顾复生，戚文航，等 .慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7

［3] 臧益民，臧伟进，王晓明 .心力衰竭的病理生理机制及治疗概述［J].心脏杂志，2002，14（5）：417

［4] 姜虹，肖爱萍 .美托洛尔与贝那普利联合治疗老年心力衰竭安全性探讨［J].疑难病杂志，2007，6（5）：297

［5] 王玮，陈彬，黄从新 .充血性心力衰竭的治疗进展［J].山东医药，2007，47（34）：115

［6] 吴学思 .慢性心力衰竭的药物治疗进展［J].继续医学教育，2006，20（1）：44

［7] 王吉耀，廖二元，胡品津 .内科学［M].北京：人民卫生出版社，2005：189

［8] 吴学思 .中国慢性心力衰竭指南（2007版）要点［J].中华内科杂志，2008，47（4）：267

［9] 严萍萍.β受体阻滞对充血性心力衰竭死亡率的影响［J].国外医学·心血管疾病分册，1998，259（10）：239

［10] 戴闺桂 .慢性心力衰竭治疗的现代概念［J].中华心血管病杂志，2000，28（1）：72