修正Geneva量表及D-二聚体对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺血栓栓塞症的预测价值

冯 颖 苏 娴 李 群 王晓霞 包 勇

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征[1]。在美国，每年10万人口中即有70人患病，随着诊断意识及检查技术提高，PTE确诊例数显著增加，改变了过去“少见病”的看法，其已成为全球的潜在致死性较高的常见疾病。同时，PTE发病过程隐匿，临床症状及体征缺乏特异性，尤其慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)的患者本身存在呼吸循环系统症状、易出现高凝状态，是PTE的一项独立危险因素[2-4]。因此，其误诊、漏诊率极高。由于，确诊的方法复杂而昂贵，如何对可疑患者快速、经济、方便进行评估，筛选高度可能患者就尤为重要。目前尚没有公认最准确的评估方法，本研究旨在评估常见临床评分(修正Geneva量表)、D-二聚体对慢性阻塞性肺疾病合并PTE的诊断价值，建立简便、无创的诊断模型，以提高PTE的诊断率。

对象及方法

一、研究对象：

纳入标准：选取2011年1月至2013年5月于我院急诊及住院的AECOPD患者，同时其临床症状及体征可疑PTE患者。所有患者均符合AECOPD诊断标准。

排除标准：①此次已确诊的PTE的患者；②患者快速死亡或自行离开医院、拒绝及及病情不允许接受相关检查者。

二、 研究方法

1. 观测内容：24 h内对患者进行病史采集、症状(胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难、不对称双下肢疼痛)、体征评估、D-二聚体检测；所有患者均行超声心动图、CT肺动脉造影(CTPA)、肺动脉造影等相关检测。

2. 修正Geneva量表：由呼吸科医师填写修正Geneva量表，并分为肺栓塞可能性高度、中度、低度组。将可能性高度、中度定义为Geneva阳性，低度为阴性。修正的Geneva量表，见表1。

3. 血浆D-二聚体检测：采用D-Dimer ELISA试剂盒(上海捷门生物技术公司)，按说明书操作。将≥500 μg/L定义为D-二聚体检测阳性。

4. PTE诊断标准：符合以下条件之一：①血管超声发现肺动脉血栓；②CTPA发现PTE；③肺动脉造影(+)

表1 修正的Geneva量表

三、统计学方法

结 果

一、临床资料

210例患者纳入本研究。经检查确诊的AECOPD合并PTE患者41例，其中男28例，女13例，平均(71.3±6.21)岁。单纯AECOPD患者169例，其中男112例，女57例，平均(74.5±5.62)岁。符合AECOPD患者男女间患病率差异，二组患者在性别、年龄等方面比较无统计学差异(P>0.05)。肺栓塞患者的常见临床症状、体征，如胸痛、咯血、晕厥、肺部干湿性啰音、发热等与单纯的AECOPD组并无统计学差异，仅不对称下肢肿胀在两组间差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

二、修正Geneva量表、D-二聚体及两者联合对PTE的预测结果

1. 修正Geneva量表及D-二聚体分别对AECOPD+PTE的预测结果: D-二聚体(<500 μg/L)的阴性预测值：96.1%(98/102)，阳性预测值：34.3%(37/108),特异度 58.0%(98/169)，灵敏度 90.2%(37/41)，见表3。

修正Geneva量表高可能性(Geneva评分≥11分)阳性预测值为64.0%(16/25)，Geneva评分阳性(Geneva评分≥4分)的阳性预测值为31.0%(36/116)，阴性预测值为94.7%(89/94)；Geneva评分的灵敏度为 87.8%(36/41)，特异度52.70%(89/169)。

表2 两组患者临床症状及体征比较(n/%)

表3 修正Geneva量表、D-二聚体对PTE的预测结果

2. 两者联合对AECOPD合并PTE的预测结果: 采用系列试验方法，修正 Geneva量表与D-二聚体联合的阳性预测值为 42.5%(31/73)，阴性预测值为 96.9% (95/98)，灵敏度为 75.6%(31/41)，特异度为56.2% (95/169)，见表4。

表4 修正Geneva量表、D-二聚体两者联合对PTE的预测结果

讨 论

国内外大量回顾性研究指出PTE在AECOPD的发病率高达13.7%～29%[5]。目前其发病机制尚不清楚，有学者认为，COPD患者长期缺氧导致肺动脉高压和肺血管的广泛收缩，常伴有内膜血管增生、纤维化，造成肺血管床高凝状态，是PE发生的高危因素，而感染诱发急性加重，往往又会加重血流动力学的变化，易形成血栓[6]；加上AECOPD患者的心肺调节功能明显下降，短时间内不仅无法迅速纠正低氧血症，甚至可能促进PE的发生。

急性肺栓塞典型的“三联征”为呼吸困难、咯血、胸痛，其他症状有发热、晕厥等，体征主要由肺动脉高压引起。而PTE与AECOPD临床表现常重叠，缺乏特异性。本研究中，两组患者在呼吸困难、咯血、胸痛临床症状及干湿性啰音等体征亦无明显差异，仅在不对称双下肢水肿有统计学差异。因此并发PTE的患者极易认为是原发病加重，造成漏诊、误诊。

D-二聚体是一种特异的纤维蛋白降解产物，其水平的升高常提示体内有血栓形成及溶解发生，具有早期诊断价值[7-8]。本研究中，D-二聚体的阴性预测值96.1%，灵敏度 90.2%，因此若其含量<500 μg/L，则基本排除进行PTE。但其特异性较差，仅58.0%，很多因素如高凝、炎症、手术、肿瘤、心肌梗塞、炎症等都会使其升高。由于AECOPD多由感染诱发，所以本研究中发现在AECOPD合并PTE患者中，D-二聚体的水平较单纯AECOPD患者高，但由于AECOPD并发PET可能为慢性过程，对于D-二聚体≥500 μg/L的患者需进一步动态观察，若持续升高，可进一步确诊检查。

Wells评分和修正Geneva评分是目前临床普通采用的评分方法，研究证实两者均有良好的敏感性和特异性[9]。但相比Wells评分中一项“未发现比肺栓塞更具可能性的诊断”需临床医生主观判断，可能影响其结果，而修正Geneva不会受实验室检查的误差以及临床经验的影响，故本研究采用Geneva校正分数评分方法，使结果更具客观性。Neuclaz等[10]研究表明修正Geneva量表评分为PE 低度可能的患者发生3个月内不良事件包括死亡，大出血，或再发静脉血栓事件是极少的，Geneva量表具有预测意义。在一项针对211例COPD患者的研究发现，修正 Geneva量表评分为低度可能的患者仅9.2%诊为PE，因此被认为在AECOPD患者中具有临床价值[11]。本研究结果显示其阴性预测值为94.7%，这与上述研究一致。因此低可能性组基本可排除PTE，而中、高危险组则需进一步检查。

由此可见，D-二聚体及修正Geneva量表的阴性预测值及敏感性均较高，但其仍有一定比例检查阴性者为PTE患者，许多学者认为两者联合会使漏诊率更低[12-15]。本研究中D-二聚体和修正Geneva量表两者联合的阴性预测值高于单独的阴性预测值。因此血浆D-二聚体检测与修正Geneva评分结合大大提高了临床预测PTE发生的准确度，尤其是当二者均为阴性排除可疑PTE的可靠性非常高 。

我们主张D-二聚体阴性结合修正Geneva量表阴性可排除PTE，但由于AECOPD患者发生PTE的高风险性及症状体征不典型性，且多为慢性过程，仍需动态监测。而对于其他患者，特别是两项均为阳性的患者，需积极进行进一步检查，对于病情危重无法进行进一步检查的患者，必要时可先进行抗凝治疗[16]，以便为治疗争取时机，减少病死率。但是由于目前修正Geneva量表在我国的临床运用还较少，其价值特别是联合D-二聚体检测在PTE诊断中的应用，还有待大规模临床试验进一步评估。

参 考 文 献

1 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,24(5): 259-264.

2 朱 力,郭佑民,王建国,等. 疑诊肺栓塞患者337例中合并下肢深静脉血栓的发生率[J]. 中华结核和呼吸杂志,2008,56(17): 81-85.

3 杨浩军,邹 兰,罗 娟,等. 38例老年肺血栓栓塞临床特征分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版,2013,6(3)：256-257.

4 朱光发,习 昕. 急性肺血栓栓塞症危险分层与治疗研究进展[J/CD]. 中华临床医师杂志：电子版,2013,7(15): 6783-6787.

5 Gunen H,Gulbas G,In E,et al. Venous thromboemboli and exacerbations of COPD[J]. Eur Respir J,2010,35(6): 1243-1248.

6 Ashitani J,Mukae H,Arimura Y,et al. Elevated plasma procoagulant and fibrinolytic markers in patients with chronic obstructive pulmonary disease [J]. Intern Med,2002,41(3): 181-185.

7 吴海蓉. D-二聚体在肺部疾病应用中的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版,2013,6(2): 170-172.

8 郝迅涛. D-二聚体对肺栓塞与慢阻肺、肺心病急性发作期鉴别的临床价值[J]. 实用临床医药杂志,2008,12(5): 85.

9 Le Gal G,Righini M,Roy PM,et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score [J]. Ann Intern Med,2006,144(3): 165-171.

10 Nendaz MR,Bandelier P,Aujesky D,et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism,who are at low risk of clinical adverse outcome [J]. Thromb Haemost,2004,91(6): 1232-1236.

11 Tillie-Leblond I,Marquette CH,Perez T,et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors[J]. Ann Intern Med,2006,144(6): 390-396.

12 李 杰,冯 艳,陈京美,等. Geneva校正分数评分与D-聚体联合应用在肺栓塞诊断中的价值[J]. 临床荟萃,2012,8,27(15): 1342-1345.

13 McRae SJ,Eikelboom JW. Simplifying the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Medical journal of Australia,2007,187: 325-326.

14 王晓霞,钱 翠,李 群,等. 修正的Geneva量表及超声心动图在慢性肺源性心脏病合并肺血栓塞症诊断中的应用[J/CD]. 中华肺部疾病：电子版,2012,5(5): 426-431.

15 钱 翠,王晓霞. 量表在肺栓塞诊断中的临床意义[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版,2012,5(1): 70-73.

16 Kline JA,Runyon MS,Webb WB,et al. Prospective study of thediagnostic accuracy of the simplify D-dimer assay for pulmonary embolism in emergency department patients[J]. Chest,2006,129(6): 1417-1423.