Churg-Strauss综合征4例误诊的临床分析

李树奇 薛 青 焦维克 邓新宇 吴建辉

临床资料

一、一般情况

患者4例，男、女各2例，年龄39～83岁，病程5～20年。其中合并高血压1例，合并鼻窦炎4例。 4例患者双肺均可闻及不同程度哮鸣音，1例患者躯干部及双下肢可见散在红色皮疹。(诊断参考1990年美国风湿病学会制定CSS诊断标准)。4例患者均有呼吸系统受累，除咳嗽、气喘症状外，胸部CT可见双肺呈游走性、浸润性病变和实变影。周围神经受累2例，其中四肢远端麻木无力者1例，手指呈针刺样疼痛1例。皮肤受累1例，可见双下肢及躯干部散在红色皮疹。骨关节受累1例，表现为双侧膝关节肿痛。肝脏受累1例，ALT、AST轻度增高。肾脏受累2例，尿蛋白及尿隐血阳性，尿素氮和血肌酐正常，见表1。

二、辅助检查

4例患者末梢血嗜酸性粒细胞计数均明显升高，最高达19.01×109/L，嗜酸粒细胞百分比均﹥10%，最高达75%。4例患者均行抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)+抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)全套检查。其中2例p-ANCA(核周型抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性、1例p-ANCA(核周型抗中性粒细胞胞浆抗体)弱阳性，1例p-ANCA及p-ANCA均呈阳性。4例患者行血总IgE检查，其中1例患者IgE水平正常，3例患者IgE呈不同程度升高，最高6000 ng/ml，见表2。4例患者肺功能检查提示中重度阻塞性通气功能障碍，其中2例患者支气管舒张实验阳性。3例患者行病理活检，其中2例患者行骨髓穿刺检查提示嗜酸粒细胞比例增高。1例行皮肤活检提示：慢性炎症病变，见大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润呈结节状，中央坏死呈肉芽肿改变，皮下小血管周围见大量嗜酸细胞浸润。2例患者完善神经电生理检查，神经传导速度检查发现运动与感觉神经均受累，相关运动神经传导速度和感觉神经的传导速度减慢，波幅下降55%～80%。

表2 4例CSS辅助检查资料

三、治疗情况

4例患者中，2例分别因咳嗽、咳痰25年及发作性气喘15年症状就诊呼吸内科，考虑慢性支气管炎及单纯支气管哮喘，予以止咳、化痰、平喘等治疗，上述症状反复，进一步完善相关检查考虑CSS，予以改用口服激素治疗咳嗽、气喘明显好转。1例患者因四肢肢端麻木20年就诊神经内科，当地医院考虑周围神经病变，予以营养神经等治疗，四肢麻木反复，渐出现气喘，后转诊我院呼吸内科完善相关检查后考虑CSS予以加用全身激素治疗，四肢麻木及气喘症状逐渐改善。1例患者因双侧膝关节肿痛5年多次就诊我院风湿科，考虑骨性关节炎，予以止痛对症等治疗，膝关节疼痛无明显改善，并出现咳嗽、气喘，经呼吸内科会诊后考虑CSS，予以大剂量糖皮质激素+环磷酰胺( CTX )治疗，上述症状明显好转。4例患者随访至今，1例患者自行停药后病情反复，1年前死于肾衰竭，其余3例患者病情稳定，激素逐步减量治疗。

讨 论

Churg-Strauss综合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)又称为变应性肉芽肿血管炎，表现为全身小至中等血管坏死性血管炎、血管内外肉芽肿形成、外周血嗜酸粒细胞增多以及组织及血管周围嗜酸粒细胞浸润。该病常为全身多器官受累，包括肺脏、心脏、神经系统、肾脏和皮肤等，国外报道年发病率为0.5～4.2/百万人[1]，其病理学特征主要为小血管(动脉和静脉) 坏死性血管炎及血管内外肉芽肿形成并伴有嗜酸粒细胞浸润。

表1 4例CSS患者临床资料

CSS的临床过程大致分为3个阶段: 前驱期、嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期。前驱期常表现为哮喘样发作，部分患者伴有过敏性鼻炎或鼻窦炎。嗜酸粒细胞浸润期表现为受累器官或系统的组织中嗜酸粒细胞浸润及肉芽肿形成,血管炎期主要表现为坏死性血管炎相应表现，但前驱期和血管炎期可重叠存在。CSS的全身症状无明显特异性，主要包括: 发热、体重下降、周身不适、乏力、关节肿痛等。周围神经受累的表现形式以单肢不对称性多发性神经病多见。

嗜酸粒细胞绝对或相对增高是CSS最突出的表现之一，其外周血比例通常高于0. 1或绝对值大于1.5×109/L，部分患者伴有血IgE水平升高，偶见类风湿因子和抗核抗体滴度的轻度升高[2]。CSS 患者ANCA可呈阳性，阳性比例约40%。核周型( pANCA) 和胞浆型(cANCA)均可呈现阳性，但以pANCA阳性多见。1990年美国风湿病学会制定诊断标准：①哮喘；②不论周围血白细胞总数多少，嗜酸粒细胞超过10%；③单神经炎(包括多神经炎)或多发性神经炎；④X线表现为非固定的肺部浸润；⑤鼻旁窦异常；⑥活检示血管以外的嗜酸粒细胞浸润。这6条标准中符合4条及以上者可诊断CSS[3]。但后续仍有学者在不断对其完善[4]，其中2002年日本学者认为对于该病诊断病理学并非必须，但有组织学所见的病例为变应性肉芽肿性血管炎(allergic granulomatous angiitis,AGA)，而只有临床表现的病例称为CSS[5]。目前该病病因及机制至今尚未明确，Pagnoux等[6]认为其发病机制认为与IgE 介导的免疫异常、ANCA(尤其抗MPO 抗体)、嗜酸粒细胞等因素有关。

目前临床上治疗该病主要应用糖皮质激素，必要时合并免疫抑制剂环磷酰胺，周围神经病变症状明显的患者采用血浆置换同时静脉注射免疫球蛋白，可减轻血管炎性神经损害[6]。

CSS易误诊的原因可能有：①CSS的临床表现复杂，缺乏特异性临床表现，且在疾病发展过程中不同症状可单独或重叠出现，临床医师缺乏对该病全面系统认识，未重视患者动态随访；②CSS的首发症状多种多样，收治科室比较分散，本组报告4例患者以不同首发症状，就诊于呼吸内科、神经内科、风湿科等，限制了该病全面系统诊断，易导致误诊；③目前临床学科过细，只注重本学科领域临床表现，缺乏全面系统判断。本组报道4例患者简单诊断为单纯支气管哮喘、周围神经病变、关节炎等，导致临床误诊误治。故对于以下患者：①临床表现为哮喘样发作、过敏性鼻炎等变态反应性疾病，治疗效果较差，伴随或渐出现肾脏、皮肤、心血管系统等多器官损害；②肺内多发病灶，呈游走斑片状或结节状浸润阴影，趋向融合；HRCT可见不规则卫星灶样的扩张血管影；③血嗜酸性粒细胞升高，ANCA阳性[7]，应考虑CSS可能，及时行相关检查或多学科会诊进一步明确诊断、及时治疗。

参 考 文 献

1 WattsRA,Lane S,Scott DG. What is known about the epidemiology of the vasculitides?[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol,2005,19(2): 191-207.

2 赵 立. Churg-Strauss综合征[J]. 中国实用内科杂志,2008,28(8): 628-629.

3 Masi AT,Hunder GG,Lie JT,et al. The American College of Rheumatology 1990 ctiteria for the classification of Churg-Strauss syndrome(allergic granulomatosis angiitis)[J]. Arthritis Rheum,1990,33(88): 1094-1100.

4 WattsR,Lane S,Hanslik T,et al. Development and validation of aconsensusm ethodology for the classification of the ANCA associated vasculities and polyarteritis nodosa for epidemiological studies[J]. Ann Rheum Dis,2007,66(2): 222- 227.

5 宗田良,万献尧. Churg-Strauss综合症[J]. 日本医学介绍,2002,23(4): 171-174.

6 Pagnoux C,Guilpain P,Guillevin L. Churg-Strauss syndrome[J]. Curr Opin Rheumatol,2007,19(1): 25-32.

7 冯晨璐,曾庆玉,平晓佳,等. 变应性肉芽肿性血管炎胸部CT表现与病理对照[J]. 中国医学影像技术,2009,25(12)：2319-2320.