NPWT+bFGF在加速治疗肺癌术后切口愈合不良中的应用

冯 欢 任 然 李 靖 戴继刚 周 燕 黄婧琼 宋彩萍

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国肺癌发病率也一直呈上升趋势[1-2]。切口愈合不良是外科手术的并发症之一，指切口愈合的生物学阶段出现明显停滞或延迟而导致切口不愈合甚至切口范围扩大，伴有明显感染性或非感染性渗出，伴或不伴坏死组织[3]。近年来随着外科患者中老年患者、糖尿病患者等比例的增加，导致术后切口愈合不良病例也明显上升。因此，如何加速此类切口愈合成了亟待解决的问题。我们对2011年1月至2013年7月我院伤口门诊收治及院内会诊处理的肺癌术后切口愈合不良的38例患者，随机分为两组，分别采用负压切口疗法(negative pressure wound therapy,NPWT)技术联合碱性成纤维化细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)和单独使用bFGF两种治疗方法来缩短此类切口愈合时间。结果表明NPWT技术联合bFGF可明显缩短肺癌术后切口愈合不良患者切口平均愈合时间，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

肺癌术后切口愈合不良患者共38例，病例选择：①排除切口内有大血管或器官暴露者；②有瘘管与胸腹腔或器官相通者；③合并特异性感染者；④剔除治疗不足一个疗程即死亡或失访者；⑤因疾病治疗需要再次手术者；⑥依从性差，不能完成治疗者。要求患者不愈切口长度大于3 cm，深度大于2 cm，每天切口及周围分泌物大于20 ml。随机分为NPWT+bFGF组和bFGF组，每组19例，其中切口感染13例，脂肪液化6例。38例切口愈合不良患者年龄在35～62岁之间，男性26例，女性12例，在术后4～21 d相继出现切口感染，愈合不良，两组在年龄、性别和术后切口不愈出现时间上无统计学差异。

二、治疗方法与步骤

NPWT是切口护理新技术，可通过增加切口周围血流量，保持创面洁净，并通过机械牵拉促进细胞增殖，从而加速创面愈合[3]。美国FDA也已批准bFGF、表皮细胞生长因子等应用于临床切口处理，其效果亦经证实有效。

进行NPWT技术联合bFGF治疗操作前需向患者及家属讲解治疗原理及交待注意事项，征得其同意后方可进行以下操作。38例患者中属脂肪液化者需挤出液化脂肪后再行NPWT+bFGF治疗，其余患者可直接行NPWT+bFGF治疗。

NPWT+bFGF组19例患者均按照负压治疗“十步法”操作流程处理切口创面[4]：第一步:解释与签字。向患者及家属解释此项操作的目的方法和注意事项，并在治疗同意书上签字。第二步:物品准备。准备切口创面处理常规消毒用品、超声雾化装置、超声雾化药液导管、bFGF药液、NPWT负压治疗套装( 负压压力表、负压连接管道、NPWT吸引管、负压引流瓶、负压专用泡沫敷料、3M公司生产的自黏性透明贴膜)等物品。第三步:评估与测量。使用切口评估流程与测量技术[3]评估不愈切口长度、深度、面积、潜行或窦道的方向与深度、切口分泌物及渗液量。第四步:清洗和清创。以“脉冲式冲洗法”[3]，以注射器抽取碘伏、生理盐水等，操作者控制针管推注速度和频次，以脉冲形式间断对切口创面进行消毒清洗，再用保守性锐器清创或机械清创去除切口创面腐肉。第五步:擦干皮肤和保护。以清洁干纱布擦净切口周围皮肤。第六步:准备管道和测试压力。根据先前评估结果无菌修剪NPWT吸引管长度，连接负压压力表，测试负压压力是否正常。第七步:放置管道和封闭切口。以负压专用泡沫辅料包裹NPWT吸引管管道头端置于不愈切口内,同时将超声雾化药液导管前段也置于不愈切口创面，外以自粘性透明贴膜封闭切口。第八步: 连接管道与调节压力。关闭超声雾化药液导管开关，将负压连接管道与负压源相连，调整吸引压力维持在-125～-450 mmHg(-0.017～-0.060MPa)之间[5]，再将负压连接管道与NPWT吸引管相连，从而对切口创面进行负压吸引。第九步:观察负压和吸引效能。观察切口及周围外覆盖的自粘性透明贴膜经负压吸引数秒内凹陷并紧贴皮肤方为吸引效能正常。第十步:观察患者反应和调整体位，必要时记录。超声雾化发生装置将bFGF从超声雾化药液导管以气溶胶的形式作用于切口创面，剂量为10 μg，频次为1次/d，30 min/次，7 d为一疗程。bFGF组采用常规换药法，换药后用超声雾化发生装置将以上组相同方式作用于切口创面，其余处理方法及频次均相同。

表1 美国伤口愈合观察评分表

结 果

以美国伤口愈合观察评分表结果判断NPWT技术联合bFGF是否促进切口愈合，见表1。NPWT+bFGF组平均愈合时间为15.61±4.28 d，bFGF组平均愈合时间为20.40±5.65 d，两组相差显著。治疗3 d后切口评分下降值NPWT+bFGF组为4.23±1.12分，bFGF组为2.56±0.71分，两组相差显著，见表2。

表2 NPWT+bFGF组和bFGF组治疗疗效观察表

讨 论

外科术后切口愈合不良严重影响患者治疗进展，延长患者住院时间，增加患者痛苦的同时还加重其经济负担，甚至有引发医患矛盾的风险。

影响切口愈合的因素有很多，而研究表明，术后切口愈合不良通常是由于感染、组织灌注不良、局部微环境(包括生长因子缺乏)异常等原因导致的创面有序愈合过程被破坏[2]。

而NPWT用于切口治疗的原理主要在于[6-8]：①可改善切口周围组织的血液循环，促进修复增殖。研究发现最多可增加切口局部4倍的血流量；②有效地清除创面的细菌并能抑制细菌生长，提供一个洁净创面，促进创面肉芽组织生成；③可通过机械牵拉作用促进组织细胞增殖，促进创面水肿消退，改善血管通透性。NPWT技术以其提供的负压打开切口周围毛细血管床，增加血流速度，从而改善组织供氧和增强增殖活性[9]。NPWT目前尚无法解决切口创面局部微环境生长因子相对/或绝对不足的矛盾。

bFGF可以促进肉芽组织生长而常用于促进切口愈合，这在临床应用上也得到验证。但近来有研究表明，在切口感染等局部环境不佳的情况下bFGF却不能较好发挥作用[10]。

鉴于bFGF需在“干净”切口中才可促进组织生长加速愈合[10]，而NPWT恰好可为切口提供“干净”微环境。NPWT技术为bFGF提供发挥效果的理想环境，同时，在局部条件改善后，bFGF又可通过促进细胞分裂和肉芽组织生长，加速切口愈合，弥补局部生长因子失衡，从而产生良好的协同效应。本研究结果也证实了上述观点。

参 考 文 献

1 李 羲,钱桂生. 从已知危险因素入手降低肺癌发病率[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版,2012,5(6): 490-492.

2 赵红军,胡建明,黎银燕,等. 广州地区原发性肺癌危险因素的病例对照研究[J]. 中华疾病控制杂志,2013,17(2): 103-105.

3 蒋琪霞. 伤口护理临床实践指南[M]. 南京: 东南大学出版社,2004,16-17.

4 蒋琪霞,胡素琴,彭 青,等. 负压封闭辅助闭合技术用于伤口治疗的流程设计[J]. 解放军护理杂志,2009,26(9B): 1-3.

5 A rmstrong DG,Lavery LA,Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation : a multicentre randomized controlled trials[J]. Lancet,2005,366(9498):1704-1710.

6 Rahmanian-Schwarz A,Willkomm LM,Gonser P,et al. A novel option in negative pressure wound therapy (NPWT) for chronic and acute wound care. Burns,2012,38(4): 573-577.

7 Shweiki E,Gallagher KE. Negative pressure wound therapy in acute,contaminated wounds: documenting its safety and efficacy to support current global practice. Int Wound J,2012,10(1): 13-43.

8 Lindstedt S,Malmsjö M,Hansson J,et al. Microvascular blood flow changes in the small intestinal wall during conventional negative pressure wound therapy and negative pressure wound therapy using a protective disc over the intestines in laparostomy[J]. Ann Surg,2012,255(1): 171-175.

9 Mou⊇s CM,Heule F,Hovius SE. A review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient evidence[J]. Am J Surg,2011,201(4): 544-556.

10 柏书博,王国栋,吴 洋. 细胞因子对创伤愈合的影响[J]. 现代生物医学进展,2011,11(17): 3370-3372.