脑梗死80例中医临床路径管理(内科部分)

★ 杨旭 杜彩明 张红君 李玲 程潇寒 吴清波

(四川省阆中市中医医院 阆中 637400)

我院2012年10月-2013年4月采用中医临床路径治疗脑梗死80例，疗效确切，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为我院神经内科住院患者，发病时间在2周以内。路径组80例，其中男48例，女32例，年龄40-88(60.15±5.97)岁；合并高血压42例，糖尿病8例，冠心病36例；其中腔隙性脑梗死51例，动脉粥样硬化性脑梗死25例，心源性脑梗死4例；复发性脑梗死36例，多发性脑梗死47例。对照组(符合入院标准，但患者不同意进入路径治疗人群)45例，其中男26例，女19例，年龄40-85(58.30±6.01)岁；合并高血压16例，糖尿病4例，冠心病20例；其中腔隙性脑梗死28例，动脉粥样硬化性脑梗死15例，心源性脑梗死2例；复发性脑梗死17例，多发性脑梗死24例。两组性别、年龄、病程及其他合并症等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 中医诊断标准 根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)，第一诊断为中风病(TCD编码：BNG080)。

1.2.2西医诊断标准 根据2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》，第一诊断为脑梗死(ICD-10编码：163)。

1.2.3 所有病例均完成患者知情，并签署“中风病(脑梗死)临床路径诊疗同意书”。

1.2.4 治疗过程中出现严重并发症时或需使用抗生素者，退出本路径。

1.3 方法

1.3.1 对照组 阿斯匹林100mg，1次/d；辛伐他汀20mg，1次/d；依那普利10mg，1次/d；胞磷胆碱0.5g+0.9%氯化钠注射液200mL静脉滴注，1次/d。

1.3.2 路径组

1.3.2.1 阿斯匹林100mg，1次/d；辛伐他汀20mg，1次/d；依那普利10mg，1次/d。

1.3.2.2 辨证选择口服中药汤剂[参照“国家中医药管理局'十一五'重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期治疗方案”及《中医内科常见病临床治疗指南》(中华中医药学会编著，人民卫生出版社)]。

(1)痰蒙清窍证。见证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。涤痰汤加减：制半夏9g，制南星6g，陈皮9g，枳实9g，茯苓9g，人参15g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g等。

(2)痰热内闭证。见证：意识障碍，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。羚羊角汤加减：羚羊角粉冲0.6g，生石决明先煎30g，夏枯草10g，菊花10g，龟板先煎20g，生地15g，丹皮10g，白芍10g，天竺黄6g，胆南星6g等。

(3)元气败脱证。见证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。急予参附汤加减频频服用：人参另煎兑服15g，附子先煎半小时9g等。

(4)风火上扰证。见证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。天麻钩藤饮加减：天麻9g，钩藤后下15g，生石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。

(5)风痰阻络证。见证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减：半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘红10g，丹参20g，当归12g，桃仁12g，红花9g，川芎9g等。

(6)痰热腑实证。见证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧弦滑而大。星蒌承气汤加减：生大黄后下9g，芒硝冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。

(7)阴虚风动证。见证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。育阳通络汤加减：生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍15g等。

(8)气虚血瘀证。见证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。补阳还五汤加减：生黄芪30g，全当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。

1.3.2.3 血塞通注射液(黑龙江珍宝岛药业股份有限公司，200mg/支)600mg+0.9%氯化钠注射液200mL静脉滴注，1次/d；银杏叶注射液(神威药业集团有限公司，5mL/支)20mL+0.9%氯化钠注射液200mL静脉滴注，1次/d。

1.3.3 两组同时进行并发症治疗，使血压、颅压、血糖等控制于理想水平，用药期间观察药物不良反应。两组均治疗14天后统计疗效。

1.4 疗效观察 根据全国第四届脑血管学术会议(1995)通过的“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准”及“临床疗效评定标准”进行评定。(1)基本痊愈：入院主症基本消失，功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级。(2)显著进步：入院主症明显好转，功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级。(3)进步：入院主症有所好转，功能缺损评分减少18%～45%。(4)无变化：入院主症无减轻，功能缺损评分0%～17%。(5)恶化：入院主症不减轻反加重。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组1个疗程疗效比较 例

3 讨论

脑梗死为临床常见、多发的急重症。按其病因分类可分为动脉粥样硬化性脑梗死，腔隙性脑梗死，心源性脑梗死，其他原因脑梗死及原因未明脑梗死等。其实验室研究与临床样本试验均逐渐完善并日臻成熟，中医临床治疗路径亦应运而生。我院立足中医辨证及现代药理研究结论，在辨证使用中药汤剂治疗的基础上，配合血塞通注射液及银杏叶注射液静滴，二种注射液均具有显著降低血小板表面活性，抑制血小板粘附和聚集，降低血黏度，扩张血管，改善微循环，抗血栓形成等作用[2-3]，更好地体现了脑梗死现代医学治疗中针对脑血管的治疗，针对血液成分改变的治疗，针对大脑细胞及神经胶质细胞的治疗等诸多环节[4-6]，因而疗效确切，且取材方便，副作用小，适宜社区及基层医院广泛运用，值得推广。

[1]贝政平，蔡映云.内科疾病诊断标准[M].第二版.北京：科学出版社，2007：769-770.

[2]王阶，许军，衷敬柏,等.三七总苷对高黏血症患者血小板活化分子表达和血小板聚集的影响[J].中国中西医结合杂志，2004，24(4)：312-316.

[3]王振涛，曾垂义.血塞通软胶囊治疗冠心病心绞痛103例[J].中国中西医结合杂志，2004，24(7)：652.

[4]魏岗之，柏华.脑梗死现代治疗的热点与展望[J].中国脑血管病杂志，2004，1(5)：193-195.

[5]杨旭.动脉粥样硬化性脑梗死的综合治疗观察[J].中国误诊学杂志，2007，7(16)：3 759-3 760.

[6]杨旭.中西医结合治疗腔隙性脑梗死疗效观察[J].中国误诊学杂志，2010,10(4)：801-802.