经可曲式内科胸腔镜胸膜活检诊断结核性渗出性胸膜炎

王莲芝等

[摘要] 目的 探讨可曲式内科电子胸腔镜在结核性胸膜炎诊断中的应用价值。方法 回顾性分析2008年1月～2013年12月经可曲式内科电子胸腔镜胸膜活检的不明原因渗出性胸腔积液患者60例，其中男34例，女26例，年龄最小20岁，最大74岁，经胸水常规、细菌学、细胞学、生化与免疫等检查至少两次，或诊断性抗结核治疗1个月仍不能确诊者，进行内科胸腔镜检查。 结果 60例不明原因胸腔积液患者经可曲式内科电子胸腔镜胸膜活检后，确诊56例（93%），其中结核性胸膜炎21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），另外4例（7%）病理为慢性炎症；结核性胸膜炎确诊率较高，为95.4%（21/22），恶性胸腔积液为92.1%（35/38）。60例患者术中、术后均无严重不良反应发生，平均拔管时间1～7 d。 结论 可曲式内科电子胸腔镜是一项简单、快捷、安全的检查方法，在结核性胸膜炎诊断中具有重要的应用价值。

[关键词] 内科胸腔镜；结核性胸膜炎；诊断

[中图分类号] R561.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）22-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of the flexible electronic medical thoracoscopy in diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Retrospective analysis of 60 patients from January of 2008 to December of 2013 who suffered from unknown exudative pleural effusion and had pleural biopsy diagnosis via the flexible electronic medical thoracoscopy. Among 60 patients，34 were male，26 were female，and the eldest and youngest were 20 and 74 years old respectively. Medical thoracoscopy test was used to those who still got no definite diagnosis after having the tests of pleural effusion，bacteriology，cytology，biochemistry，immune，etc.or having diagnostic antituberculosis therapy of one month. Results 56 patients（93%） got definite diagnosis，among which 21（35%）were of tuberculous pleuritis and 35（58%） were of malignant pleural effusion， and the rest 4 patients（7%） were of chronic inflammation. The diagnosis rate of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion were as high as 95.4%（21/22） and 92.1%（35/38）， respectively.No serious adverse effects were observed among these 60 patients during and after operation， and the average extubation time was 1～7 days. Conclusion The flexible electronic medical thoracoscopy is a simple，fast and safe method for medical test and has significant application value in the diagnosis of tuberculous pleuritis.

[Key words] Medical thoracoscopy； Tuberculous pleuritis； Diagnosis

近年来，随着结核病疫情在部分地区的上升，结核性渗出性胸膜炎（胸腔积液）患病率一直居高不下，结核性胸膜炎（结胸）易并发肺结核，这将严重影响结核病疫情的控制。另外结胸治疗不及时，可导致胸膜粘连肥厚、胸廓变形、液（脓）气胸、支气管胸膜瘘，严重者将影响肺功能，使患者丧失劳动能力；若治疗及时，可以彻底治愈，因此对结胸早诊断、早治疗是临床迫切解决的问题，但有时结核性胸腔积液与恶性胸腔积液很难鉴别，两者均为渗出液，前者约占49.6%，后者约占29.6%[1]，结核性与恶性是渗出性胸腔积液的两大主要病因，二者的治疗与预后完全不同，大量的患者由于不能及时确诊而丧失了最佳治疗时机。常规胸膜活检结合细胞学检查，阳性率只能达60%～80%，恶性胸膜间皮瘤仅38%[2]，仍然有20%～60%原因不明[3，4]，内科胸腔镜技术彻底解决了这一难题，使胸腔积液确诊率提高到95%～98%[5]，为下一步治疗赢得了时间。现将我院2008年1月～2013年12月经内科胸腔镜检查的60例不明原因渗出性胸腔积液患者资料进行总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2008年1月～2013年12月间住院患者60例，均为渗出性胸腔积液。其中男34例，女26例，年龄最小20岁，最大74岁。除3例胸腔积液为少量，其余均为中等量以上积液，左侧胸腔积液20例，右侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液5例，发病到胸腔镜检查时间为0.5～6个月。术前合并症：7例高血压病，5例冠心病，1例糖尿病，1例COPD并低氧血征。经胸水常规、结核菌培养、PCR、PPD（或T-SPOT）、结核抗体、细胞学、生化与免疫等检查不能确诊，5例诊断性抗结核治疗1个月仍不见好转，行内科胸腔镜胸膜活检。endprint

1.2方法

（1）设备：日本Olympus 公司开发的可曲式内科电子胸腔镜产品（LTF-240）及其配套光源和电视系统，活检钳，穿刺套管，胸腔闭式引流管和引流瓶等。

（2）术前准备：操作前提是健侧卧时有足够的胸腔空间（6～10 cm），即有中等量以上胸腔积液。术前6 h禁食水，手术当天行彩超定位：健侧卧位，在腋前线或腋中线胸腔积液量最多处定位，并了解肋间隙宽窄、胸腔粘连情况。手术在手术室进行，按外科要求常规消毒、铺巾，局麻，监测心电、血压、血氧饱和度。紧张者术前半小时安定10 mg肌注，咳嗽剧烈者术前口服阿桔片，血压控制在140/90 mmHg以下。少量胸腔积液者术前实施人工气胸术：健侧卧位，彩超定位处缓慢注入空气约600～800 mL，患者感觉到气短后，摄健侧卧后前位胸片，观察到肺被压缩约2/3，无明显粘连带。（3）操作过程：健侧卧位，彩超定位处，一般在患侧腋前线或腋中线胸壁第4～8肋间，1%利多卡因5～20 mL局部麻醉，穿刺点做一约1 cm切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，插入穿刺套管（trocar），导入胸腔镜，缓慢抽吸胸腔内液体至视野清晰，按（内前上后侧下）顺序观察壁层、脏层、膈胸膜和切口周围胸膜，对异常部位多点活检，约8～12块标本，撤出胸腔镜，留置胸腔闭式引流。术后X线下了解置管位置及胸腔变化。

2 结果

2.1内科胸腔镜检查结果

镜下见草黄色积液31例，血性积液29例。48例有不同程度的粘连、分房、分隔，1例肋间隙较窄，插入套管和胸腔镜时有阻力，影响镜体旋转，6例少量胸腔积液行人工气胸后肺萎陷良好，检查顺利。术中抽吸胸水量约50～3700 mL，无心律失常和急性肺水肿发生。60例患者经胸腔镜胸膜活检后，确诊56例（93%），其中结核性胸腔积液21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），另外4例（7%）病理为慢性炎症，其中3例随访4～6个月后，均确诊为恶性肿瘤（1例6个月后胸壁刀口处皮肤见多发结节，活检病理为非小细胞癌；另2例分别在术后4、5个月时行CT引导下胸膜结节活检术，确诊为恶性胸膜间皮瘤），另1例抗结核化疗8个月，胸腔积液完全吸收。60例患者术中均有刀口处轻度疼痛或不适、活检时少量出血，不需处置。术后并发症为刀口疼痛，均能耐受，1～2 d后缓解，2例低热，体温38℃以下，2 d 后降至正常，轻度皮下气肿6例，无感染等其他不良反应发生，平均拔管时间1～7 d。

2.2内科胸腔镜下表现

恶性胸腔积液多见血性胸水，胸膜弥漫性充血、水肿、肥厚，散在大小不等结节病变，部分融合成片，可见白色或黄白色瓷片样新生物，近肋膈角处病变重，粘连带多见；大部分患者肺CT未见典型胸膜结节，而镜下胸膜结节非常明显（图3、图5）；结核性胸腔积液多见胸膜充血水肿，弥漫性黄白色小结节，大小较均匀，粘连带多见，坏死物或纤维素沉积表面（图1）。

3 讨论

内科胸腔镜是由内科医生操作的微创诊疗技术。适应证：经无创方法不能确诊的胸腔积液；肺癌和胸膜间皮瘤的分期；对恶性积液和复发性良性积液行滑石粉胸膜固定治疗；早期脓胸的治疗；I 期和II期自发性气胸的局部治疗；膈肌、纵隔、心包活检等。禁忌证：内科胸腔镜是一项安全的检查，绝对禁忌证为胸腔闭塞、严重胸膜粘连。相对禁忌证包括出血性疾病（有人以血小板低于40×109/L作为临界值[6]）；严重低氧血症；严重心血管疾病；持续的不能控制的咳嗽；极度虚弱者。并发症发生率报道不同，为3.0%～22.6%[7-9]，但严重并发症少见，死亡率为0.01%～0.6%[8-10]。

通过60例内科胸腔镜检查，有如下体会：①胸腔积液2周内不能明确病因，应尽早内科胸腔镜检查，否则粘连太重，不易活检；②肺CT与镜下所见有显著差别，大部分肺CT胸膜无明显结节影，而镜下可见胸膜弥漫结节；③粘连较重者影响观察，可钳断部分粘连带，但要避开粗大血管；④病程长有肋间隙变窄者，要充分考虑能否插入胸腔镜，检查能否顺利，本组1例肋间隙变窄者，进镜和旋转镜体均困难，勉强完成活检；⑤抽吸胸水不能太快，应间断进行，否则肺复张太快影响检查；⑥典型病例镜下即可判断良恶性；⑦人工气胸应选择好适应证，粘连较重者尽量不做。采用中心静脉导管留置，通过导管先注入少量气体，约300 mL，观察气胸情况，如无气胸线或见到明显的分房、分隔、粘连，应放弃活检，经导管将气体抽出，本组有2例发生此类情况，予以剔除。本组60例患者镜下所见均为渗出液，渗出液判断标准采用Light标准。60例中结核性胸腔积液21例（35%），恶性胸腔积液35例（58%），共确诊56例，确诊率93%。结核性胸膜炎确诊率较高，为95.4%（21/22），达到了预期值（95%～98%），恶性胸腔积液准确率为92.1%（35/38）。结核性胸膜炎占比例少，考虑通过无创方法和诊断性治疗，部分患者得以确诊，没有做内科胸腔镜检查。本组病例说明内科胸腔镜是一项安全有效快捷的微创诊疗技术，对结核性胸膜炎的诊断具有重要的临床应用价值。术中彻底抽吸胸水，清理粘连带，减轻了结核中毒症状，减少了胸膜肥厚和粘连，可明显提高结核性胸膜炎的好转率和治愈率；胸膜活检组织和大量胸水做结核菌培养及耐药测定，提高了结核菌检出率[11，12]，对治疗也有指导作用。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-05-16）endprint

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