无皮肤切口Medpor义管植入泪道旁路术的临床分析

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(成都军区总医院眼科，四川 成都 610083)

泪道疾病根据其阻塞部位的不同采用不同方法治疗，下段泪道阻塞的主要治疗方法是泪囊鼻腔吻合术，上段泪道阻塞则常规采用泪道疏通方法。当上段泪道严重阻塞时，比如外伤性泪小点和泪小管缺失，先天性无泪道，泪小点、泪小管和泪囊继发性完全阻塞，泪囊摘除术后等，泪道原位再通已难以实现，此时需行泪道旁路手术。1965年Jones[1]首次报道了玻璃义管植入的泪道旁路手术方式，但推广应用后发现该方法玻璃义管排出、移位率很高。为解决这一问题，近几年出现了Medpor材料包裹的玻璃泪道义管。我科使用此种义管开展泪道旁路手术已有2年多，现将相关临床资料进行回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2011年3月至2012年12月共开展无皮肤切口的Medpor义管植入泪道旁路术7例(7眼)。其中男5例，女2例；年龄36～65岁。外伤性泪小管及泪囊毁损3例(其中2例先行眼眶骨折整复术)，陈旧性下泪小管断裂2例，泪囊摘除术后2例。

1.2 手术器材及方法

Medpor泪道义管，采用高密度多孔聚乙烯(high-density porous polyethylene，HDPP)包裹玻璃管(图1a)，由美国Porex Surgical公司生产[国食药监械(进)字2010第3460719号]，义管外径3.5 mm，管口和管尾距Medpor套的距离约为3 mm。手术主要器械包括骨锥、测量尺、植入器、义管引导杆(测量杆)(图1b)。

手术方法：在下穹窿内侧和泪阜下方做一个长约4 mm的结膜切口，使用专用骨锥从该切口向内并斜向后下(与水平线夹角约45°)穿破泪骨并通到中鼻道前端，戳破泪骨困难时可先使用980 nm激光烧穿预定部位骨质，再用较大型号的骨锥和止血钳扩大骨孔，测量通道长度，植入适宜长度的Medpor泪道义管。在鼻内窥镜下见义管露出鼻黏膜约2 mm，用6/0可吸收线在泪阜结膜处圈套缝合固定泪道义管(图1c)。

1.3 术后处理

术后常规全身和局部给予抗生素，使用复方呋喃西林滴鼻液滴鼻。早期隔日进行泪管冲洗，后期根据情况1周至1个月冲洗1次泪管。随访时询问患者自觉症状，在裂隙灯和内窥镜下检查泪道义管两端位置、结膜和鼻黏膜充血水肿情况，并常规冲洗泪管。

2 结果

本组患者随访时间为5～17个月，平均8个月。3例出现结膜肉芽增生物，予以剪除，必要时重新缝合，其中2例处理后未再生长，1例处理2次后仍有肉芽增生和明显不适感，从而取出泪道义管；2例出现鼻黏膜增生物，在内窥镜下采用980 nm激光烧灼后均未再生长；4例早期有不适感，2例后期可耐受；无义管明显移位及局部感染者。末次随访时患者溢泪症状消失或明显改善，且义管冲洗通畅者5例；1例虽泪道冲洗通畅，但患者自述流泪症状仍明显；1例因长期反复的结膜炎症反应和不适感而取出义管。

a：Medpor泪道义管外观；b：主要手术器械，依次为专用骨锥、测量尺、植入器、义管引导杆(测量杆)、两个大型号的骨锥；c：泪道义管口位于下穹窿内侧和泪阜下方

图1无皮肤切口的Medpor义管植入泪道旁路术

3 讨论

泪道义管植入是解决复杂泪道阻塞的有效办法，该方法在临床应用已近50年，但在诸多方面仍存在不足和有争议之处。从材料方面来讲，既往在临床上最常用的是Jones玻璃义管，其优点在于良好的疏水性和组织相容性，但是，由于光滑的玻璃义管难以与周围软组织融合，术后义管移位、排出的发生率较高。Steinsapir等[2]报道79例患者行Jones玻璃义管植入术，平均随访29个月，义管排出率高达51%。Lim等[3]报道了Jones义管植入49例，排出率达49%。Rose和Welham[4]对使用Jones义管泪道旁路手术的310例(326眼)患者进行了长期随访观察(平均随访4.5年，最长23年)，发现因义管移位、排除而重置或替换义管者高达44%，并且推测，如果随访20年，几乎所有患者需重置或替换义管至少1次。

由于玻璃义管的移位、排出率较高，Medpor泪道义管被开发并应用于临床。Medpor泪道义管采用高密度多孔聚乙烯(HDPP)包裹玻璃管，HDPP的多孔结构符合人体组织良好血管化的需求，便于与周围组织粘合，且材质的惰性及对组织和细胞的安全性使其能满足长期植入的目的。范先群等[5]报道了26例(26眼)Medpor泪道义管联合结膜泪囊鼻腔吻合或单纯泪道旁路手术病例，平均随访15.5个月，无1例出现泪道义管排出，手术成功率达88.5%，其中单纯泪道旁路手术组的成功率为81.3%。Wojno[6]使用Medpor泪道义管联合结膜泪囊鼻腔吻合术治疗16例(17眼)病例，总有效率达75%。Pushker等[7]最近报道了采用同样方法治疗的22例病例，随访12～41个月，总有效率高达95.4%，仅有1例发生义管移位(该病例术中发现义管套已松动)。Abdulhafez等[8]对Medpor义管加以改良，削短了义管套的长度，平均长度仅为5 mm。他们报道了10例病例，随访18个月，均获成功，且无明显不适和义管移位发生。本组病例未行皮肤切口结膜泪囊鼻腔吻合(conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCR)，为单纯的置管手术，7例中成功5例(71.4%)，无1例发生明显义管移位，仅1例在后期发生轻微移位，该例患者曾多次出现结膜肉芽增生，考虑可能与多次手术操作导致玻璃管和Medpor材料发生分离有关。总体来说，Medpor泪道义管可有效解决泪道义管固定性较差的问题，保证较高的手术成功率。

和传统的泪道义管一样，Medpor泪道义管植入同样存在较多的并发症，其中最常见的是结膜肉芽组织增生、长期炎症反应和局部不适感，其他还有泪管位置不当、长度不适等。范先群等[5]报道的26眼Medpor泪道义管手术中，术后3个月有9例患者发生义管阻塞，其中6例(23%)为球结膜处肉芽组织增生，3例为鼻黏膜肉芽组织增生，4例有较明显的不适感。本组中有3例出现结膜肉芽反应，其中1例最终取出义管，4例有不同程度的不适感。而Rose和Welham[4]报道的行Jones泪道义管植入的326眼中，结膜肉芽组织增生的发生率仅为5.7%，较Medpor泪道义管明显偏低。Abel和Meyer[9]报道了2例患者安置Jones泪道义管后出现长期、严重的结膜炎症反应，分别为类似表浅巩膜炎和翼状胬肉改变，病理检查提示炎症反应和纤维增生，分析为Jones泪道义管局部刺激或手术创伤所致。

本组病例的结膜肉芽增生主要表现为鼻侧球结膜充血、水肿、肉芽增生，部分病例经多次剪除后仍再次出现，局部应用激素药物效果亦不佳。综合相关文献报道，我们分析其原因可能如下：①传统Jones玻璃泪道义管周围组织可逐渐出现黏膜上皮化，而Medpor材料可刺激结缔组织增生，血管长入，引起邻近义管的结膜肉芽增生；②本组未联合行泪囊鼻腔吻合术安置义管，而采用单纯泪道旁路手术，泪道义管套所经过的非黏膜上皮组织较多，可能加重组织增生反应；③结膜局部感染或鼻腔逆行感染导致的慢性炎症；④目前常用的Medpor泪道义管两端距Medpor套的长度为3 mm，手术中可切除部分Medpor套，使Medpor材料与球结膜和鼻黏膜的距离加长。Abdulhafez等[8]报道的Medpor义管联合结膜泪囊鼻腔吻合病例中，义管套的平均长度仅为5 mm，不超过泪阜范围，患者术后的不适感和分泌物明显减轻，且保证了义管的固定性要求。关于泪道义管口的安置位置存在一定的争议。Rose和Welham[4]建议泪道义管口安置在泪小点靠后部位或泪阜下段，认为如果义管口靠后容易引起结膜及巩膜炎症反应和局部肉芽增生，若义管口靠前则起不到引流泪液的作用。而Schwarcz等[10]通过对比研究则认为义管口位于下穹窿内侧效果较好。本组病例的义管口安置部位较靠近眼球，可能与术后炎症反应和眼球转动不适感有一定关系。总之，Medpor泪道义管作为一种新型材料，在泪道阻塞治疗中体现出了与周围组织易于固定的优势，也存在肉芽增生和不适感等不良反应，其临床应用方法仍需不断改进优化。

[参考文献]

[1] Jones LT.Conjunctivodacryocystorhinostomy[J].Am J Ophthalmol，1965，59：773-783.

[2] Steinsapir KD，Glatt HJ，Putterman AM.A 16-year study of conjunctival dacryocystorhinostomy[J].Am J Ophthalmol，1990，109(4)：387-393.

[3] Lim C，Martin P，Benger R，et al.Lacrimal canalicular bypass surgery with the Lester Jones tube[J].Am J Ophthalmol，2004，137(1)：101-108.

[4] Rose GE，Welham RA.Jones’ lacrimal canalicular bypass tubes:twenty-five years’ experience[J].Eye，1991，5(Pt 1)：13-19.

[5] 范先群，毕晓萍，傅 瑶，等. 高密度多孔聚乙烯包裹玻璃管植入泪道旁路术的临床分析[J]. 中华眼科杂志，2007，43(8)：713-717.

[6] Wojno T.Experience with a medpor-coated tear drain[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2010，26(5)：327-329.

[7] Pushker N，Khurana S，Shrey D，et al.Conjunctivodacryocystorhinostomy using a high-density porous polyethylene-coated tear drain tube[J].Int Ophthalmol，2013，33(4)：329-333.

[8] Abdulhafez M，Elgazayerli E，Mansour T，et al.A new modification in the porous polyethylene-coated lester jones tube[J].Orbit，2009，28(1)：25-28.

[9] Abel AD，Meyer DR.Refractory medial conjunctival inflammation associated with jones tubes[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2003，19(4)：309-312.

[10] Schwarcz RM，Lee S，Goldberg RA，et al.Modified conjunctivodacryocystorhinostomy for upper lacrimal system obstruction[J].Arch Facial Plast Surg，2007，9(2)：96-100.