基于临床路径的珠海市某医院单病种住院费用及其影响因素分析

崔俊宇 梅文华 陈美婷 叶仲书

1 暨南大学医学院医学统计教研室，广州，510632；2 珠海市人民医院，珠海，519000

目前，我国医疗卫生事业发展水平与人民群众健康需求矛盾突出，群众医疗费用负担过重。如何有效控制医药费用过快上涨，降低个人医疗负担是新一轮医药卫生体制改革的重要任务。按病种付费被认为是有效控制医疗费用不合理增长的主要措施之一，有利于加强医院内部管理，规范医疗行为，提高医疗质量[1]。为此，全国各地陆续开展了关于病种医疗费用控制的相关研究。陶红兵等的研究表明，实施临床路径对规范医生医疗行为、缩短患者住院天数、提高医疗质量、有效控制病种医疗费用等方面有着良好的效果[2]。本研究收集珠海市某三甲综合医院2012年1月-2013年12月6个单病种住院患者的临床路径数据，对该院实行临床路径治疗和管理的单病种住院费用进行分析，了解在临床路径管理下单病种患者住院费用情况，找出影响住院费用的主要因素，为控制医疗费用的不合理增长、降低患者医疗费用、探索按病种付费提供参考。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

在本次调查的医院中，共有60个单病种实行临床路径管理并按国际疾病分类标准(ICD-10)进行分类编码。本研究分别在非手术类和手术类单病种中各选取3个住院费用较高的单病种，其中，非手术类单病种为Graves病又称弥漫性甲状腺肿(ICD-E05.001)、急性脑梗死(ICD-I63.900)和社区获得性肺炎(ICD-J18.900)，手术类单病种为结节性甲状腺肿(ICD-E04.902)、卵巢良性肿瘤(ICD-D27.x00)和子宫肌瘤(ICD-D25.900)。从医院的临床路径管理系统中收集2012年1月-2013年12月间这6个单病种的所有出院患者病例共计2525例，对收集的病例数据资料进行逻辑审核。病例临床路径信息包括：年龄、性别、住院天数、术前住院天数、出院情况、院内感染、完成率、变异率、住院费用以及9个项目费用(药品费、检查费、检验费、手术费等)。

1.2 研究方法

本研究采用描述性分析、秩和检验分析、相关分析和多元线性回归分析对6个单病种住院费用进行分析。采用Excel建立数据库收集病例信息，用SPSS17.0进行统计分析。

2 结果

2.1 单病种临床路径信息及住院总费用情况

由于各单病种住院费用和住院天数呈偏态分布，因此两者的平均水平以中位数表示。各单病种病例的平均住院天数均在各自的临床路径治疗方案所制定的住院天数标准范围内，临床路径完成率较高，变异率低。见表1。

表1 6个单病种临床路径信息及住院费用情况

2.2 单病种住院费用构成情况

从各单病种住院费用构成来看，药品费、检查费、检验费和手术费是单病种住院费用的主要构成部分。在非手术类病种中，占住院费用比例最高的费用项目依次为药品费、检查费和检验费。而在手术类病种中，占住院费用比例最高的费用项目依次为手术费、药品费和检查费。治疗费、护理费、材料费、床位费和其他费用占住院费用比例较低。见表2。

表2 6个单病种住院总费用构成情况(%)

2.3 单病种住院费用影响因素分析

2.3.1 单因素分析。由于住院费用呈偏态分布，因此采用非参数检验分析方法。对性别、职业、院感情况、支付方式、入院情况、手术级别、出院转归等定性变量进行非参数Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验进行分析，检验水准为0.05。对年龄、住院天数、术前住院天数、药品费比例等定量变量采用spearman秩相关分析。结果显示，在6个单病种中， 住院天数与住院费用均呈正相关关系 (P< 0.05 )，即住院费用随着住院天数的增加而增加。此外，在不同单病种中，不同院感情况、支付方式、入院情况、手术级别、出院转归的患者，其住院费用差别有统计学意义(P<0.05)。而年龄、术前住院天数、药品费比例与患者住院费用呈正相关关系(P<0.05)，可结合多因素分析进一步探讨。

2.3.2 多因素分析。以住院费用为因变量，选取各单病种在单因素分析中有统计学意义的变量作自变量。由于在单因素分析中，性别和职业两个变量对住院费用的影响均无统计学意义，因此不纳入多因素分析，见赋值表3。变量入选标准为0.05，剔除标准为0.10，将数据进行多元逐步回归分析，并根据分析结果，建立多元线性回归方程。根 据 各单 病 种 中 各 影 响 因 素 的 标 准 回 归 系 数大小 ，得 出各单病种患者 住 院 费 用 的 主 要 影 响 因 素。分析结果显示，6个单病种住院费用多因素分析与其相应的单因素分析结果基本一致，其中住院天数是主要影响因素。根据各单病种回归方程的决定系数大小，各分析因素均能较好地解析各个单病种住院费用的变化情况。由于支付方式与年龄存在关联，年龄作为独立因素引入多因素分析模型后，单因素分析中有统计学意义的支付方式在多因素分析中没有纳入。见表 4。

表3 各影响因素及其数量变量化情况

3 讨论

3.1 部分单病种费用构成不合理

在非手术类单病种的费用构成中，药品费、检查费和检验费占住院费用比例偏高，而体现医务人员劳动价值的治疗费和护理费等技术性项目费用所占比例较低，与相关文献报道相同[3-4]。其中，急性脑梗死和社区获得性肺炎的药品费占比分别为48.3%和44.0%，高于发达国家5%-20%以及发展中国家15%-40%的平均水平[5]，也高于我国2012年三级综合医院40.4%的平均水平[6]。近年来国家对药品价格不断调整，广东省于2006年对部分医疗项目价格也进行了调整，对一些检查类项目价格进行了下调，适当提高了诊疗、护理和手术等技术性项目价格。但从本次研究结果来看，部分单病种在费用补偿方面仍然以药品、检验和检查等物化劳动消耗补偿为主，医院的技术优势还没有充分体现，费用补偿机制仍不合理。而在手术类病种中，手术费占比较高，药品费和检查费占比相对较低，符合手术类疾病费用结构特点；以技术性为主的治疗费和护理费占比却较低。

表4 影响单病种住院费用的多因素回归分析

对于药品费、检查费和检验费偏高，可能存在以下几种原因。①目前，我国部分医疗项目定价偏低，政府财政补偿不足，造成许多医院出现政策性亏损，需要“以药补医”来弥补资金不足。②由于近年来物价上涨，药品研发和流通成本高企，药品进价成本高。③医院近年来对高、精、尖仪器设备的引进和投入增多，虽然对患者疾病的有效诊断有积极帮助，但费用相对较高。④医患信任度下降，部分医生受举证倒置影响和技术水平限制，更多地依赖仪器设备对患者进行诊断。⑤虽然本研究的各单病种均按照国家临床路径治疗方案实施规范化治疗，对用药、检查和检验项目的实施指征有相应的规定，但由于开展临床路径时间不长，诊疗流程和规范还在不断完善之中，可能存在部分医生对用药指征和检查、检验指征把握不严的情况。⑥部分医生担心执行临床路径治疗会限制临床思维和技术能力的创新，降低科室收入，因此对诊疗规定没有严格执行，仍按照习惯用药和诊疗。

3.2 住院天数是单病种住院费用的主要影响因素

住院天数是各单病种住院费用增加的主要影响因素，与相关文献报道结果相同[7-9]。住院天数能反映患者病情的严重程度，也是医院工作效率和医疗质量的重要体现。从表1可见，各单病种的平均住院天数接近发达国家7-9天的平均住院天数水平，但由于各单病种的住院天数呈偏态分布，因此仍有部分患者可能因个体差异、医院诊疗水平和工作效率等原因导致住院天数延长。本次研究的6个单病种均属于临床上诊断明确、诊疗有效的病种，其诊疗水平与国外差距不大，在临床路径的规范治疗下，较少出现因过度检查或治疗导致住院天数延长等情况。除患者个体因素而导致的住院天数延长外，医院工作效率也是影响患者住院天数长短的重要因素。目前，我国部分医院由于内部管理不完善，较多出现检查预约和出报告的等候时间长，手术统筹安排不合理、轮候时间长，科室会诊不及时等情况，增加了患者无效或低效的住院天数，使患者的住院费用增加[8]。因此，缩短患者住院天数，关键是在保证医疗质量的前提下，提高医院的工作效率、完善内部管理，减少患者无效或低效的住院天数。

3.3 可控因素和不可控因素对单病种住院费用的影响

年龄、药费比例、入院情况、出院转归、术前住院天数，手术级别、院感情况也是患者住院费用的影响因素。有研究把住院费用影响因素分为可控因素和不可控因素，其中，可控因素包括入院情况、出院转归、住院天数和医保支付方式等；不可控因素包括年龄、疾病严重程度、并发症或合并症等[9-10]。医院在控制医疗费用时要对可控因素进行有效的控制与管理，如通过提高技术水平、加强医院运营管理和医疗质量管理等措施来缩短患者住院天数、提高治愈率。同时，医院也需要对不可控因素进行合理的约束和规范，促进不可控因素向可控因素转化，有效控制医疗费用。由于影响患者住院费用的因素是多方面的，医院管理者需要通过加强医疗质量管理、完善临床路径诊疗规范、制定病种费用控制标准等综合措施来降低患者的住院费用。

4 建议

4.1 制定单病种费用控制标准

医院管理者要对单病种的住院费用制定综合的费用控制措施，探索建立单病种费用控制标准，建立病种费用控制的长效机制。医院要通过对不同病种进行大量的数据调查和分析工作，根据患者住院费用的结构特点以及主要影响因素，对患者不同年龄段、手术级别或病情严重程度的医疗费用加以区别；同时要以病种实际成本为依据，开展单病种成本测算工作，制定不同病种的费用控制标准。

探索建立费用控制评价指标，包括平均医疗费用指标(如平均药品费、平均检查费)、费用结构指标(如药品费比例、检查费比例)、治疗效率与效果指标(如平均住院天数、治疗有效率)，发现住院费用控制的关键环节，提高医院的管理水平[10]。根据费用控制评价结果，结合各项医疗质量管理制度，制定切实可行的绩效考核办法和奖惩措施，让医生积极参与对病种费用的控制。

4.2 完善临床路径管理工作

对临床路径的相关研究表明，临床路径在缩短住院天数、减少药品和耗材的使用、减少不必要的检验和检查项目、改善医院管理水平和医患关系等方面有重要作用[11]。医院要通过不断加强和完善临床路径管理工作，根据疾病治疗特点和费用影响因素，不断改进和规范单病种的临床路径诊疗流程。加强对医务人员，特别是各科室的临床路径管理员的培训教育工作，进一步加强合理用药，严格用药指征，减少不必要的检验、检查项目，规范诊疗行为。对危重病人和老弱病患要加强护理，减少院内感染和并发症，提高患者治疗质量，缩短患者住院天数。同时，医院要加强各医技科室、临床科室以及手术科室的协调沟通，完善入院治疗流程，减少检查、检验项目的等候时间和结果反馈时间，适当增加人力和设备的调配，提高手术室利用效率，探索住院即日手术的管理模式，进一步缩短患者住院天数。

4.3 为探索按病种付费机制提供数据参考

目前，我国各地正积极探索符合我国国情的按病种付费机制。按病种付费需要根据疾病的诊断、性别和年龄进行分组，分组要综合考虑病情轻重、有无合并症和并发症、手术类型以及有无院感等不同因素，在结合循证医学和临床路径的基础上，测算出各病种不同分组的费用标准[12]。而通过对住院费用影响因素进行研究，可进一步了解年龄、疾病严重程度、有无并发症、手术级别等各种不同因素对住院费用影响的大小，在制定按病种付费的费率标准时对这些影响因素应予以考虑。但各地在研究按病种付费的实践中，由于部分医院信息化程度不高，病种信息不完善，缺乏大样本数据支持等问题，导致各地支付标准难以统一、缺乏可比性。因此，各地需要加强医院信息化建设，在继续做好科室全成本核算的基础上，探索建立医疗服务项目成本核算与病种核算的制度框架，定期收集和完善不同病种的基础数据，分析其病例信息、费用结构和费用影响因素，积极开展定价谈判，为社保部门对按病种付费标准的科学制定提供数据支持，并在借鉴国外疾病诊断相关分类系统(Diagnosis Related Groups，DRGs)成功经验的基础上，不断完善按病种付费制度。

[1]郭富威，任苒. DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[J].中国医院管理，2006，26(2):32-35.

[2]陶红兵，郭石林，陈璞，等.临床路径的实施对医疗费用控制的影响研究[J].中国卫生经济，2008，27(2):63-65.

[3]范冬冬，苏虹，彭美玲，等.安徽省某三甲医院肺炎患者住院费用影响因素分析[J].安徽医科大学学报，2012，47(6):716-719.

[4]高晓凤，曾庆，李幼平，等. 1969例卒中患者住院费用影响因素分析[J].中国循证医学杂志，2005，5(2):110-116.

[5]左学金，胡苏云.城镇医疗保险制度改革:政府与市场的作用[J].中国社会科学，2001(5):102-111.

[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《2013中国卫生统计年鉴》[EB/OL]. (2014-04-26)[2014-06-04].http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[7]张迎媛，常文虎，朱士俊，等.北京地区16个常见病种住院费用影响因素研究概述[J].中华医院管理杂志，2008，24(3):151-155.

[8]胡爱华，张明生.武汉市某三甲医院子宫平滑肌瘤住院费用分析[J].医学与社会，2013，26(1):14-16.

[9]杨彩霞，孙广恭，常艳群，等.脑梗死患者住院费用影响因素分析[J].中国卫生统计，2011，28(6):706-707.

[10]陶红兵，苗卫军，陈璞，等.剖宫产住院费用管理控制系统评价指标的研究及应用[J].中国医院管理，2008，28(7):18-19.

[11]程义玲，陈迎春.临床路径在单病种付费方式中的应用研究[J].医学与社会，2012，25(3):50-52,64.

[12]郑大喜，肖亚琴.新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破[J].医学与社会，2011，24(1):16-18.