人工气道集束化护理策略对重症颅脑损伤患者肺部感染的影响

顾爱红

(江苏省宝应县人民医院 神经外科, 江苏 宝应, 225800)

重型颅脑损伤患者因意识障碍、清理呼吸道无效、呼吸中枢衰竭、神经源性肺水肿等原因，常需建立人工气道来保持呼吸道通畅以挽救生命，而伴随人工气道建立后肺部感染已成为影响患者疗效及预后的重要难题，增加了患者病残率和病死率，延长了住院时间，增加了住院费用。对此，本院根据循证医学证据，制定了人工气道患者的集束化护理策略对建立人工气道的重型颅脑损伤患者进行护理干预，经临床应用，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1—12月本院NICU收治的建立人工气道≥48 h的重型颅脑损伤患者58例作为对照组，男35例，女23例，年龄(62.5±13.2)岁，急性生理及慢性生理健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分(15.3±2.3)分；选择2013年1—12月本院NICU收治的建立人工气道≥48 h的重型颅脑损伤患者62例作为实验组，男37例，女25例，年龄(60.5±15.1)岁，急性生理及慢性生理健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)为(16.5±2.6)分。病因：跌坠伤43例，车祸77例；病种分布：脑内血肿和硬膜下血肿53例，脑挫裂伤31例，原发性脑干损伤16例，脑挫裂伤合并颅内血肿20例。经口气管插管18例，气管切开102例；行呼吸机辅助呼吸46例，人工气道维持时间56～624 h, 平均(182.0±69.6) h。纳入标准：经头颅或MRI检查确诊的各种颅脑损伤患者，格拉斯哥评分≤8分；入院后均接受规范神经外科治疗，建立人工气道；年龄≥18岁。排除标准：建立人工气道前及建立人工气道后48 h内发生肺部感染者；建立人工气道1周内死亡者。2组性别、年龄、病种、APACHEⅡ评分、人工气道建立方式、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺部感染诊断标准参照中华医学会呼吸病学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]: 使用机械通气48 h后发病；与机械通气前胸片X线比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺实质变体征和(或)湿性罗音；具备下列条件之一，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L, 伴或不伴核转移；体温>37.5 ℃, 呼吸道有脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到病原菌。对符合医院获得性肺部感染诊断标准的病例进行登记，然后进行汇总分析。

1.2 方法

实验组在建立人工气道后即按照10项集束化护理策略严格管理，主动预防肺部感染，对照组采取常规护理方法，即保持气管导管通畅，监测手卫生，严格无菌操作。

1.3 集束化护理策略

1.3.1 加强医务人员培训：强化医务人员已有的肺部感染知识，结合文献分析、总结与评价作为循证依据，制定与本病区实际相适应的集束化护理方案，采取集中学习方式，使每位医务人员均能掌握集束化护理及其元素捆绑式措施的操作流程，学习分3～5次进行，每日1次，每次20～30 min，对一些专科性较强的操作，如口腔冲洗、声门下分泌物吸引等，采取理论授课及床旁操作示范培训，团队护士逐一通过方案中相关理论及专科技能的培训考核，确保方案中各项措施按流程实施。

1.3.2 体位护理：气管切开后24～48 h取平卧位，无临床禁忌证，机械通气患者床头抬高30～45°[2]，并在鼻饲后30 min内禁止翻身、拍背、吸痰等操作，防止反流和误吸。2～3 h翻身叩背1次，翻身时，头、颈、躯干处同一轴线，保持气管套管正中位，以防止位置不正，套管末端压迫气管壁造成气道外伤出血。

1.3.3 口咽部护理：呕吐者清理口腔内滞留物，抬高床头30～45°，侧卧位或半侧卧位，机械通气患者口腔感染及并发症的机会增加[3]，选用氯已定口腔护理液进行口腔冲洗与口腔擦洗[4], 清醒后患者加用棉签对口腔内部进行擦拭，以刺激咳嗽反射增加口腔清洁度，昏迷患者使用可吸引式软牙刷刷牙清除口腔牙菌斑定植菌[5], 每日评估患者口腔黏膜状态，根据口腔pH值、细菌培养结果选择合适漱口液及漱口频次。保守治疗患者病情稳定后，手术患者术后2 h血压稳定情况下，实施肺部震荡排痰物理治疗，每次3～5 min，每3～4 h治疗1次，治疗前配合雾化吸入10～15 min，可有效排出细小气道中的痰液，改善肺通气[6]。

1.3.4 正确吸痰：及时评估气道通畅度，掌握吸痰指证，按需吸痰，改变患者体位之前进行口腔分泌物吸引，降低VAP发生[7]，根据痰液性质选择适宜压力，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°痰液的适宜负压分别为13.3～16.0 kPa、24.0～26.7 kPa、33.3 kPa, 吸痰时间<15 s，再次抽吸时间间隔3～5 min, 最多不超过3次，吸痰与间断高流量吸氧交替进行，无负压插入吸痰管，吸痰管深入气道超过气管套管头端1～2 cm，气管切开患者吸痰管进入气道深度约为12～13 cm, 既能较少影响颅内压力，又能有效清除气道分泌物[8]，吸痰过程严格遵守无菌原则。

1.3.5 气道湿化：肺部体征良好、痰液稀薄一般采用人工鼻、湿热交换器(HME)进行湿化，肺部体征不良、痰液黏稠者使用MR850湿化系统能更好地维持气道黏膜细胞完整性及纤毛的正常运动，减少痰痂形成和肺不张的发生，湿化液用量据病情及痰液性质作相应调整。

1.3.6 气囊管理：每4 h测量1次气囊压力，保持气囊压力20～25 cmH2O, 充分吸尽口鼻及气囊上方的分泌物[9]使用可冲洗式气管导管进行气管插管,并给予间断声门下灌洗结合持续声门下吸引降低附加管堵塞降低声门下分泌物的细菌浓度[10], 气管切开患者使用气囊带分吸引的气管切开套管，有效清除气囊分泌物，减轻患者口咽部黏膜损伤，各项操作严格遵循无菌操作原则及消毒隔离规范，以降低VAP发生率[11-12]。

1.3.7 呼吸机管道管理：呼吸机螺纹管一人一管，污染时及时更换，在呼吸机管道的进气端和出气端连接一次性细菌过滤器减轻呼出气体对空气污染，积水罐放在最低位置，避免冷凝水倒流，尤其在离断管道、变换患者体位时更应重视[13]。保持呼吸机回路通畅性和密闭性。

1.3.8 严格手部清洁：减少环境污染，定时通风换气，室温维持20～22 ℃，相对湿度60%～70%床旁备快速手消毒液，严禁呼吸系统疾患人员进入病室，采用封闭式气管内吸引方法吸痰，及时清除排泄物、分泌物，新入院患者给予保护性隔离，与肺部感染患者分开放置。

1.3.9 积极治疗原发病：加强营养，早期使用喂养泵间歇性给予肠内营养，可间断性诱导胃酸短暂升高，降低发生VAP的风险[14-15]，创造条件，尽早拔管、撤机，每2 h查看胃潴留情况，若鼻饲4 h后超过100 mL可继续观察，超过150 mL须暂停2 h，超过200 mL有呕吐误吸风险，必须引起重视[16]。恢复期带管患者，应用洼田饮水试验[17]筛查患者吞咽功能，Ⅰ～Ⅱ级患者可由口进食，但需给予帮助及严密观察，Ⅲ级以上患者须留置胃管，鼻饲饮食。给予人文关怀，讲解相关疾病及气管切开知识，取得家属信任和合作，昏迷患者进行呼唤式支持护理[18]，每日评估患者情况，条件允许，尽早脱机拔管。

1.4 标本采集方法

在患者使用机械通气后第1天、第3天、第5天、第7天，所有痰标本均采用一次性痰液收集器经人工气道取下呼吸道分泌物立即送检，并于第1天、第3天、第7天行床旁X线片摄影。人工气道维持期间，一旦出现体温升高、呼吸道分泌物增多、咳嗽等症状，及时进行痰培养及床旁全胸片检查以确认是否并发肺部感染。

2 结 果

2.1 2组肺部感染发生率及病死率比较

实验组62例患者中发生肺部感染10例，发生率16.13%; 对照组58例患者中，发生肺部感染17例，发生率29.13%; 实验组并发肺部感染死亡7例，病死率12.07%，对照组并发肺部感染死亡4例，病死率6.45%，2组差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组肺部感染发生率及病死率比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组机械通气时间、住ICU时间及费用比较

实验组机械通气时间、住ICU时间较对照组缩短，住ICU费用较对照组减少，2组差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组机械通气时间、住ICU时间及费用比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

本研究从循证护理的角度对能引起人工气道患者肺部感染的一系列因素制定相应的护理措施，预防肺部感染。结果表明，采用集束化护理干预后实验组患者肺部感染的发病率及病死率比对照组明显下降，患者机械通气时间及住ICU时间比对照组明显缩短，住院费用比对照组减少。

集束化护理是实施循证实践指南的一种有效方法，目的是充分实施被临床实践证明的人工气道的管理方法，集众所长，相互弥补，从而增强治疗效果。集束化护理规范了临床护理工作的程序，规范了每次基础护理措施怎样做、如何做更好的问题，保证了最佳护理政策的实施，在保证每一个患者医疗护理质量同时，杜绝任何资源浪费，有效地减少住院天数及费用。集束化干预措施作为主动预防措施[19], 与传统的被动预防措施相比，更有针对性和目的性，应加强护理人员的培训，促进团队合作，更好发挥团队功能，在临床工作中对所选择的患者持续地执行集束化护理里的每一项措施，而不是间断的执行或是选择其中的某项来执行，这样才能充分体现集束化护理策略的精神，取得良好效果。

[1] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[M]. 北京: 中华医学会呼吸病分会, 1998: 12.

[2] Wip C, Napolitano L.Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia:how valuable are they [J]. Current Opinion in Infectious Diecases, 2009, 22(22): 159.

[3] Halm M A, Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia [J]. Am J Crit Care, 2009, 18(3): 275.

[4] 庞启英, 戈娜.口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的Mata分析[J]. 护理研究, 2011, 25(12): 3203.

[5] Berrya A M, Davidsonb P M, Nicholsonc L,et al. Consensus based clinical guideline for oral hygiene in the critically ill[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2011, 27(4): 180.

[6] 冀蓁, 王珊珊, 李鑫, 等.早期实施肺部物理治疗对降低高龄脑出血患者肺部感染的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(19): 1763.

[7] Chao Y F, Chen Y Y, Wang K W, et al. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for aduit ICU patients: a clinical controlled trial study[J]. J Clin Nurs,2009, 18(1): 22.

[8] 胡亚玲, 王海燕.不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气患者颅内压力的影响[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(1): 37.

[9] 邵红艳, 林兴凤.循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用[J]. 中华护理杂志, 2010, 45(9): 798.

[10] 曾定芬, 向明芳, 刘真君, 等. ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(1): 40.

[11] 王莹, 马洁, 惠彩虹, 等.间断声门下灌洗结合持续声门下吸引在经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(1): 22.

[12] 李金花.清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影响[J]. 护士进修杂志, 2010, 25(27): 1614.

[13] 吴丽, 潘霞, 姚瑞芳. 预防ICU呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J]. 现代医院, 2011,11(2): 22.

[14] 武晓娟. 呼吸机捆绑措施预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]. 护理研究, 2011,25(9A):2262.

[15] 叶志香, 倪洪波, 王秋颖.外科护理技术[M].武汉: 华中科技大学出版社, 2010: 64.

[16] 陈永强.呼吸机相关肺炎与呼吸机集束干预策略[J]. 中华护理杂志, 2010, 45(3): 197.

[17] 邝景云, 彭伟英, 李美琼, 等. 吞咽障碍筛查对降低急性脑卒中患者吸入性肺炎的作用[J]. 护理学杂志: 综合版, 2011, 26(9): 25.

[18] 冯洁惠, 高春华, 徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(7): 599.

[19] 陈婷, 阮满真, 黄海燕. ICU人工气道患者的集束化护理[J]. 护理学杂志,2011,26(13): 45.