集束化护理管理在重症急性胰腺炎患者早期护理的应用

吴永红, 高丽琴, 李 琴

(江苏大学附属人民医院 重症医学科, 江苏 镇江, 212002)

急性重症胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病因复杂、起病急骤、发展迅猛、病情凶险、并发症多、短时间内易导致全身多系统、多脏器功能损害的急腹症，病死率高达20%～30%[1-2], 而早期的预防对提高重症急性胰腺炎的生存率尤为重要。近年来集束化护理方案的实施及应用[3-5], 为提高重症急性胰腺炎的护理质量提供了新的思维模式。集束化护理策略简称集束化护理，是指为提高护理质量，针对某种问题而制订的一系列有循证支持的联合护理措施，可以明显提高护理效果，降低疾病发病率和病死率[6-8]。这种理念的形成是将循证文化引入床边管理并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[9-10], 其能确保循证实践以一种持续不变的模式，始终应用到所有患者，以期对患者的结局产生综合性影响，从而提高整体护理质量[11-12]。为了探讨集束化护理对重症急性胰腺炎的早期预防效果，本院重症医学科对收治的52例患者进行集束化护理，使重症急性胰腺炎患者的病死率有所下降，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月—2012年12月收住本院重症医学科的56例重症急性胰腺炎患者，其中男34例，女22例，年龄42～76岁，平均年龄(57.2±14.4)岁，住院时间距初发病在72 h内。所有患者均符合2003年中国急性胰腺炎诊治收治指南SAP入选标准，即具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有下列情况之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3分; APACHEⅡ评分≥8分; CT分级为D、E级。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均知情同意。

1.2 方法

将符合入选标准的SAP患者随机分为观察组和对照组，每组28例，对2组的APACHEⅡ积分、Ranson积分、CT分级进行统计学处理。对照组28例患者给予常规综合治疗，包括禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抑制胰酶活性、防治感染、强化胰岛素治疗及全胃肠外营养支持。观察组28例患者在常规综合治疗的基础上采用早期液体复苏、早期血液净化、早期肠内营养、早期腹内压监测治疗。①早期液体复苏：指于发病6 h内液体复苏，SAP早期易出现血容量不足，需补充大量液体，入科后即给予中心静脉置管，补液在中心静脉压(CVP)监测下进行，每小时监测尿量。扩量主要选用乳酸林格氏液和生理盐水，这样既可以在短期内迅速补充血容量，又可以纠正酸碱、电解质失衡。当白蛋白水平明显低下(<25 g/L)时，则输注血浆及白蛋白等，以补充胶体成分，使其液体复苏在6 h内达到2004年SSC早期液体复苏标准[13-14]: 平均动脉压大于65 mmHg、中心静脉8～12 mmHg、尿量大于0.5 mL/(kg·h)以上、中心静脉血氧饱和度大于70%。观察组都能在6 h内达此目标，且低氧血症患者在液体复苏、循环渐稳定后血氧有所改善并趋于平稳; ② 早期CRRT治疗：观察组在入科后均给予CRRT治疗，配方采用南京军区总医院配方，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗方式，血流量150～500 mL/min，前稀释补充置换液。床边治疗48～72 h, 根据根据SIRS临床表现如心率、呼吸等决定终止时机，必要时间隔48 h后再次行CRRT[15]。在行CRRT期间护士严密观察病情，每4 h监测凝血功能，根据APTT值调整抗凝剂用量，并严格无菌操作，预防管路感染; ③ 早期肠内营养治疗：是指于发病4～7 d内，在X线影像引导下置入荷兰纽迪希亚flocare管，到达Treitz韧带以远，先用生大黄浸液、温开水灌注，次日通过肠内营养输注泵灌注预消化肠内营养液，初起500 mL/d，滴速25 mL/h，适应后逐渐增至2 000 mL/d，滴速100 mL/h, 做到既匀速输入又使胃肠有一定的休息时间。在早期肠内营养期间每4 h检查残留量，残留量<100 mL继续喂养，残留量>200 mL暂停喂养。每4 h听诊肠鸣音判断肠蠕动恢复时间及腹痛改善时间; ④ 早期腹内压监测：采用膀胱内压测定的间接测量法，入院后72 h内每隔8 h监测1次腹内压并记录。操作方法：患者取平卧位．放置导尿管或膀胱穿刺管均可测量。排空膀胱，戴无菌手套．将接尿袋的一端取下并消毒，连接一次性引流袋，用一次性50 mL注射器抽取25 mL生理盐水，从一次性引流袋末端将生理盐水注入尿管，尽量排空空气，将引流管尽量抬高使水柱放到最低点，平患者腋中线作为零点，测量水柱高度，嘱患者深呼吸测呼吸末的值为膀胱压值。对SAP患者进行腹腔压(IAP)的监测，早发现、早处理IAP，可有效避免因IAP进一步发展引起多器官功能衰竭(MODS)。

2 结 果

治疗后2组的疗效及并发症情况见表1。观察组的腹痛缓解和肠动力恢复(以恢复排便为标志)时间均短于对照组(P<0.05)。治疗期间，观察组患者都能较好地耐受肠内营养，仅有3例出现腹泻和轻度脐周隐痛，经调慢滴速后腹痛消失，排便次数减至2～3次/d，无1例发生腹胀、呕吐等不良反应；强化胰岛素治疗下血糖平稳，无大幅波动，血脂无异常增高。而对照组患者发生导管相关性感染l例；尽管同样行强化胰岛素治疗，但4例患者全胃肠外营养支持前、后血糖仍有大幅波动，最大波动幅度达16 mmol/L; 7例轻-中度血脂增高。观察组发生休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全等并发症4例；对照组发生11例(P<0.05)。观察组因胰周感染行手术治疗3例，对照组有7例，对照组另有l例因胰腺假性囊肿形成行手术治疗。观察组死亡2例，系因SAP分别于发病后第7、9天死于MODS；对照组死亡5例，其中3例死于MODS, 2例因脓毒血症死亡，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者疗效及并发症情况比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

早期液体复苏在重症急性胰腺炎患者中的作用[16]: 早期的液体复苏可作为SAP循环状态评估的指标。观察组6 h内达此目标，且低氧血症患者在液体复苏、循环渐稳定后血氧有所改善并趋于平稳。对照组患者由于未能进行早期、足量液体复苏，其各项观察指标恢复均较观察组差，且并发症发生率、手术率和病死率均有所增加。

早期CRRT在重症急性胰腺炎患者中的作用：早期CRRT治疗具有纠正电解质、酸碱平衡紊乱以及有效清除体循环中的细胞因子和中、小分子炎性介质的作用[17], 并可通过过滤作用去除体内多余的水分，故因禁食而补液时不严格限制入量，有利于对SAP患者的营养支持治疗，有利用SAP患者的早期预后。

早期肠内营养在重症急性胰腺炎患者中的作用：SAP时，由于炎症、肠道动力紊乱、菌群失调、肠道缺血等，导致肠黏膜屏障损伤，会发生肠功能障碍。实验证明Treitz韧带以远空肠内的低脂要素营养并不会刺激胰腺外分泌功能，同时能明显减少细菌移位，有利于减轻全身炎症反应[15]。研究[18]发现，SAP期间胰腺已经处于抑制状态，采取适当的方式恢复胰腺的外分泌功能可能更加符合胰腺的生理变化。而早期肠内营养能减轻SAP炎症反应，降低败血症的发生率[19]。本研究结果表明，SAP患者经早期肠内营养均能平稳度过急性反应期，仅3例出现胰腺坏死伴感染，MODS等严重并发症较对照组显著减少，在早期肠内营养过程中，仅有3例出现大便次数增多伴脐周隐痛，经调整滴速后都能耐受，所有患者在此过程中未出现血糖大幅波动及脂肪代谢异常。

早期腹内压监测在重症急性胰腺炎患者中的作用：SAP大多数情况下伴有腹腔高压，严重者进展为腹腔室隔综合征(ACS)容易发生MODS，因此加强对SAP患者的腹内压监测有利于对SAP预后的评估。

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