补肾益气生血方联合促红细胞生成素治疗肾性贫血的观察和护理

李洪琴, 陈 波, 江桂林, 张静静, 石焕玉, 霍长亮

(江苏省连云港市中医院 肾病科, 江苏 连云港, 222000)

随着慢性肾衰竭(CRF)患者逐年增多，相关的并发症也越来越引起人们的重视。肾性贫血(RA)作为CRF的常见并发症之一[1]，直接影响到患者的生存期限和生活质量。本研究采用补肾益气生血方联合促红细胞生成素治疗肾性贫血30例，并加强护理措施，取得较满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例病例来自2009年10月—2012年10月本院肾病科住院及门诊的慢性肾功能不全所致肾性贫血患者。入选标准：依照美国国家肾脏病协会“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)[2]分期第3期、第4期慢性肾衰竭伴有贫血患者，GFR<60 mL/(min·1.73 m2), 血红蛋白(Hb)在60～90 g/L, 并除外其他原因导致的贫血。将60例患者随机分为对照组和治疗组。2组患者性别、年龄及贫血程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予重组人类促红细胞生成素(rHuEPO，商品名“怡宝”，徐州万邦药业有限公司, 4 000 U/支), 4 000 U皮下注射，每周2次；琥珀酸亚铁, 0.1 g口服，每日3次；维生素C, 0.2 g口服，每日3次(与铁剂同时服用，促进铁剂吸收)；疗程1个月。

1.2.2 治疗组：在对照组治疗的基础上，加用自拟中药补肾益气生血方，方药组成：炙黄芪30 g, 党参30 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 陈皮10 g，当归15 g, 薏苡仁20 g, 山药10 g, 熟地黄15 g, 淫羊藿20 g, 鹿角胶20 g, 阿胶(烊服)10 g, 生大黄6 g。每日1剂，以水煎汤剂400 mL口服，分早晚服，疗程1个月。

1.3 观察项目

主要观察指标为血红蛋白(Hb)、网织红细胞(RET)及肾功能血肌酐(Scr)。

1.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》，显效：临床症消失或状明显减轻，Hb上升≥30 g/L; 有效：临床症状减轻，Hb上升≥15 g/L; 无效：临床症状加重或无减轻，Hb上升不足15 g/L或下降。

1.5 统计学分析

2 护 理

2.1 心理护理

慢性肾衰竭和许多慢性病一样，患者病情重，病程长，且并发症多，治疗费用高。患者多有思想负担，甚至出现心理障碍，进而影响到治疗效果[3-4]。护理上可针对患者的病情及个人特点，制定个体化、人性化的心理护理方案。心理护理可以增强患者对肾性贫血的认识，也能够鼓励患者树立战胜疾病的信心[5-6]。例如让患者了解肾性贫血的危害，如会导致心率加快、心肌肥厚、血压升高，最终引起心力衰竭，危及生命，这样可以让患者充分认识到治疗肾性贫血的必要性。此外，尽可能让患者熟悉治疗方案以及可能出现的不良反应等，这样可以使其更好地配合医生的治疗[7]。

2.2 饮食及服药护理

有研究[8]显示，肾性贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12等密切相关, 合理饮食是成功治疗的一个关键因素。护理人员应指导患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，根据患者情况，摄入蛋白质0.8～1.0 g/(kg·d), 配合口服复方α-酮酸(补充人体必需氨基酸等)，同时注意低钾低磷饮食，服用铁剂时避免饮用茶、咖啡等，以免影响铁剂的吸收，部分患者服用铁剂可能出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应，建议避免空腹时服用铁剂，可在餐时服用，以减少不良反应。鼓励患者多吃含维生素C的食物水果，以促进铁剂的吸收。同时告知患者，口服铁剂会出现黑便，这属于正常现象，有消化道出血可能的患者要及时行大便隐血检查排除。对胃肠道反应较重不能耐受者，建议退出临床试验，改用静脉注射蔗糖铁[9]。慢性肾衰竭患者多伴有恶心、呕吐等消化道症状，口服中药容易加重上述症状，建议在餐后2 h服用，避免晨起空腹服药，以减轻中药对胃肠道刺激。同时中药应温热时服用，避免进食油腻生冷饮食。

2.3 血压监测及护理

高血压是慢性肾衰竭的另一常见并发症，同时也是rHuEPO的主要不良反应之一[10], 严重时可引起急性左心衰、高血压脑病、高血压危象等，导致死亡。护理人员必须严密监测患者的血压、心率、瞳孔、意识、精神状况，一旦发现血压异常升高，应及时做好心理疏导，避免患者情绪紧张加重血压升高，并立即与医生联系，遵医嘱调整降压药。个别患者经加用降压药或联合应用降压药物后，仍不能有效控制血压，应停用或减少rHuEPO剂量，从而减少其对血压的影响，防止高血压危象发生。

2.4 贫血观察及护理

在用药期间观察患者皮肤、黏膜色泽，观察活动耐力、睡眠情况、情绪状态、大便颜色。监测心率、呼吸频率，每周监测血RBC、HGB、HCT，半个月监测肾功能、BUN、Scr。如有心悸、胸闷、气短等不适，予持续低流量吸氧，避免剧烈运动，建议卧床休息。如果治疗期间发现重度贫血不能耐受或出现消化道出血应及时汇报医生，予输血并退出试验，确保安全。

2.5 血钾监测及护理

钾离子对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用；血钾>7.0 mmol/L则为严重高钾血症，可导致心搏骤停，慢性肾衰竭患者排钾减少、酸中毒促进细胞内钾向细胞外转移、长期使用血管紧张素转换酶抑抗剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及rHuEPO的使用都是高钾血症产生的主要原因，对产生高钾血症的患者，除了饮食上应注意避免进食高钾食物，还可以口服呋塞米和聚磺苯乙烯等降钾治疗，必要时停用rHuEPO和ACEI、ARB降压，对严重高钾血症患者应行急诊血液透析治疗。

2.6 注射药物护理

rHuEPO化学性质不稳定[11], 需要在2～8 ℃的环境中避光保存，以避免药液变质失效。为了减少反复静脉注射造成的血管损伤、不影响患者将来血管通路的建立[12], 2组患者均采用皮下注射方式给药，在上臂和腹壁等部位交替注射，以避免同一部位长期反复注射引起局部产生硬结而影响药物吸收，注射时应缓慢推注，以减轻疼痛，拔针后用干棉签按压片刻，防止出血及药液渗出影响到药效。初次使用本品或重新使用本品时，建议先使用少量，确定无异常反应后，再注射全量，如发现异常，应立即停药并妥善处理。注意用药后原有的高血压恶化，观察有无头痛、意识障碍等，血压升高时调整降压药的剂量。红细胞压积迅速增高者，血液黏度可明显增高，应注意防止血栓形成。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较

治疗组总有效率达90.0%，显著优于对照组(P<0.05), 详见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 n

与对照组比较，*P<0.05。

3.2 2组患者治疗前后RET、Hb、Scr变化情况比较

结果表明，1个疗程后治疗组血红蛋白显著高于对照组(P<0.05), 且治疗组治疗后1、2周网织红细胞上升显著高于对照组(P<0.05), 2组血肌酐治疗前后无明显改变(P>0.05), 详见表2。

表2 2组治疗前后RET、Hb、Scr变化情况

与同期对照组比较，*P<0.05。

4 讨 论

现代医学认为RA发病机制主要有人体内促红细胞生成素分泌相对不足，而营养不良、尿毒症毒素、感染以及铁缺乏、红细胞寿命缩短、慢性失血等因素也被证实与肾性贫血有关[13]。目前临床应用EPO是治疗肾性贫血的有效疗法[14], 但存在价格昂贵的缺点，且随着剂量加大还有诸多不良反应，如血压升高、高钾血症、血栓形成、水肿、头痛等，甚至有患者产生EPO抵抗导致纯红细胞再生障碍性贫血[15-16]。对此，本研究采用中西医结合的方法治疗肾性贫血，以期提高肾性贫血的临床疗效、减少不良反应。

中医学认为RA当属“虚劳”、“血虚”、“水肿”等范畴。《张氏医通》云：“血之源头在乎肾”，《类经》云：“精足则血足”。肾精亏虚则髓海失养，血无以生，故见血虚。肾虚日久伤及脾阳，水谷精微不化，气血生化乏源而致血虚益甚。脾虚失运，必水湿内停；肾关不利，聚湿成痰，湿邪溺毒阻滞三焦。故本病病机为本虚标实治当健脾补肾，化湿泄浊。补肾益气生血方中黄芪、党参、山药、白术、茯苓、熟地黄、淫羊藿等补益脾肾，气血生化有源。鹿角胶、当归、阿胶补血填精。大黄泄浊化湿解毒。现代医学药理学研究表明，黄芪、党参有类促红细胞生成素样的作用，黄芪还能改善红细胞膜的微环境，使红细胞生存时间相对延长[17]; 赤芍可增强免疫功能，有改善微循环、扩张血管及血液流变学状况的作用[18]; 淫羊藿中含有的淫羊藿苷可刺激骨髓多能造血干细胞，促进其分化增殖，从而改善造血的功能[19]; 大黄为攻下泄毒药物，能使肠道中部分氮质排出体外，减少体内毒素对红细胞寿命的影响[20-22]。

在治疗过程中给予患者正确的心理护理、健康宣教，可以缓解患者的紧张焦虑，减轻患者的不信任度，保证治疗方案顺利完成。合理的饮食、药物护理可以显著较少药物不良反应，还能够改善慢性肾衰竭病情[23-25]。加强生命体征以及血钾、贫血等主要指标的观察护理，可更好地控制高血压、高血钾、血栓等并发症，确保治疗安全实施。

本研究结果显示，补肾益气生血方联合西药较单纯应用西药更能有效治疗RA，而科学合理的护理措施对改善患者生活质量、提高疗效起着重要的作用。

[1] 黄宇虹, 邓晟, 何作瑜. 肾性贫血的药物治疗研究进展[J]. 山东医药, 2011, 51(39): 109.

[2] National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kid Dis, 2002, 39(Suppl 1): 1.

[3] Neville, Kathleen L. Uncertainty in illness: An integrative review[J]. National Association of Orthopaedic Nurses, 2003, 22(3): 206.

[4] 赖小惠, 黄秀娟, 李慧君. 老年慢性肾 衰竭患者的焦虑、抑郁状态及其相关因素分析[J]. 中国当代医药, 2012, 19( 6): 177.

[5] 何金莲, 陈赛娇, 李卫平, 等. 焦点式心理护理对慢性肾功能衰竭抑郁患者的影响[J]. 解放军护理杂志, 2010, 27(2A): 180.

[6] 刘卓华, 宁志芳, 蔡赛兰, 等. 护理干预对提高老年患者维持性血液透析治疗依从性的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(19): 15.

[7] 薛玲, 余秋莲, 李杏梅, 等. 人性化护理干预在慢性肾功能衰竭患者中的应用分析[J]. 中国医药指南, 2012, 9(3): 1124.

[8] Bamgbola O F, Kaskel F J, Coco M, et al. Analyses of age, gender and other risk factors of erythropoietin resistance in pediatric and adult dialysis cohorts[J]. Pediatr Nephrol, 2009, 24(3): 571.

[9] 邬志广. 静脉注射蔗糖铁和口服铁剂在治疗肾性贫血中的疗效对比[J]. 中国医药指南, 2013, 11(12): 138.

[10] 田静, 白光辉, 许海琦, 等. 促红细胞生成素治疗非透析慢性肾 衰竭贫血的系统评价[J]. 循证医学, 2011, 11(5): 289.

[11] 马宝新, 刘现亮.促红细胞生成素衍生物研究进展[J]. 心血管病学进展, 2005, 20(10): 288.

[12] 余雨生. 如何合理治疗肾性贫血[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2005, 14(1): 82.

[13] 彭耀和. 重组人促红细胞生成素治疗68例慢性肾性贫血患者的疗效观察[J]. 中国医药指南, 2012，10(18): 96.

[14] 顾鹏. 促红细胞生成素治疗肾性贫血的研究进展[J]. 白求恩军医学院学报, 2011，9(4): 296.

[15] 王旦利, 徐锋, 刘声茂, 等. 重组人促红细胞生成素致纯红细胞再生障碍性贫血5例临床观察[J]. 中国实验诊断学, 2012, 16(10): 1860.

[16] 董淑英, 焦军东, 李春媚. 促红细胞生成素抵抗原因及治疗研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2011, 12(11): 1033.

[17] 蔡玲, 沈强力. 健脾益肾法治疗肾性贫血的疗效观察[J]. 湖北中医杂志, 2011, 33(3): 41.

[18] 张晓敏. 益气补血温阳法治疗肾性贫血体会[J]. 中国民族民间医药, 2012, 28(1): 82.

[19] 董志刚, 马晓燕, 姚春雷, 等. 温肾益精降浊法方药治疗腺嘌呤致大鼠肾性贫血的实验研究[J]. 中国中医药科技, 2010, 17(4): 302.

[20] 王道平. 大黄附子汤在临床应用及药学分析[J]. 中医临床研究, 2013, 5(15): 24.

[21] 赵平. 大黄附子汤保留灌肠对慢性肾衰竭患者生存质量影响的研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2013, 16(6): 535.

[22] 陈华英. 自拟益气养血排毒汤治疗肾性贫血的疗效评价[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(16): 108.

[23] 韦振忠, 吴杰. 左卡尼汀与促红细胞生成素联用治疗维持性血透肾性贫血临床探讨[J]. 海南医学院学报, 2013, 19(4): 478.

[24] 陈肖蕾, 钟慧, 朱亚玲, 等. 重组人促红细胞生成素治疗血液透析患者肾性贫血效果分析[J]. 中国实用内科杂志, 2012, 32(12): 939.

[25] 刘磊, 常保超, 张继强, 等. 重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血的疗效观察[J]. 中华全科医学, 2010, 10(12): 1509.