经皮冠状动脉介入治疗护理模式改进实践与分析

刘 莹, 彭岩松, 闵 英, 孙 宁, 韩雅玲

(沈阳军区总医院 心血管病研究所, 辽宁 沈阳, 110016)

冠心病介入治疗发展迅速，目前已成为国际上公认的治疗冠心病的最佳措施之一，尤其是在急性心肌梗死的紧急救治及改善预后方面，更能起到明显的效果[1]。随着这一技术的临床应用与发展，许多新的护理问题也相应产生。本中心自1996年制定《心脏介入治疗术前术后护理常规》至今已进行了14次修改，使本院的冠心病介入治疗护理流程更加科学、规范、具有可操作性，取得了很好的临床效果，现将本中心行PCI患者的护理模式持续改进的方法及临床效果报道如下。

1 资料与方法

选取1987年3月—2009年12月在本科行PCI的患者16 731例，其中男12 816例(76.6%), 女3915例(23.4%), 年龄23～92岁，平均(60.5±11.3)岁。护理对象中30 d内急性心肌梗死(AMI)共3631例，占总数的21.7%。经股动脉入路5 705例，占34.1%。患者均经冠脉造影证实存在冠心病，并需介入干预。根据术中情况行经皮冠状动脉腔内成形术或支架术治疗。术后根据病情需要转至CCU或普通病房，行术后观察与护理。

成立由护士长为组长、高年资护士为组员的改进小组，制定具体改进计划，明确分工，提出问题，分析原因，拟定预期目标、实施方案、评价标准。分3个病区实施，在改进过程中及时修正《心脏介入治疗术前术后护理常规》。

2 结 果

2.1 开展的年份与例数

本科从1987年开展到1996年完成共138例，以后逐年增加，2003年年手术量超过1 000例，至2009年始年介入手术量超过2 500例。

2.2 护理模式持续改进方法

将术前的常规健康教育改进为个体化教育，术前6 h禁食水改为进食水，将常规导尿改为必要时，取消造影剂皮试，建立术前准备流程表。术中注重细节及人文关怀将术间温度保持在25 ℃左右、造影剂加温至37 ℃应用，术后将大量饮水改为适量饮水必要时补液，穿刺口绷带压迫由24 h改为8～12 h, 并制定详细的围术期管理流程。

2.3 护理模式改进前后患者观察指标比较

护理模式改进后患者的依从性(指医患第1次谈话后患者即同意行介入检查及治疗的比例)显著改善、住院时间缩短、治疗耗时缩短，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。护理模式改进前后患者并发症发生情况比较见表2，改进后感染、造影剂反应、血管迷走反射、出血或血肿、皮肤破损情况均较改进前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.01); 肺梗死在改进前共发生5例、改进后为2例，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 护理模式改进前后患者依从性、住院时间、治疗耗时比较

与改进前比较，*P<0.01。

3 讨 论

心脏病介入护理技术伴随着快速发展心脏病介入治疗技术一同进步，在此发展过程中本院心脏病专科护理人员经过摸索，总结了20余年的经验教训，并历经14次修改，形成了一套符合临床具体操作、人性化、经验丰富的医疗、护理常规。早期时护理人员在实施健康教育上只注重完成教育任务，而忽略了患者的个体情况。患者年龄、性别、文化程度等方面的差异，可导致患者对疾病及治疗的认识不同，造成患者或多或少存在心理问题，抑郁、焦虑等心理症状突出，常与冠心病的生理症状并存[2-3]。随着介入患者数量的不断增加，这种护理需求日益增高。本科针对患者的不同层次实行个体化健康教育，各病区固定1名高年资的有丰富专科知识、交流能力较强的护士来做患者的解释、沟通工作，并发放《心血管病介入诊断治疗600问》和《冠心病介入治疗患者爱心提示》让患者了解自己的病情以及治疗过程，在术前、后做到积极配合，进而提高患者治疗和护理的依从性，减少因疾病与手术带来的紧张、焦虑、恐惧。有研究表明，针对性的护理干预措施对改善PCI患者的焦虑行为具有积极的意义[4-5]。

表2 护理模式改进前后并发症发生情况比较 %

与改进前比较，*P<0.01。

血容量相对不足是PCI术后拔管过程中出现迷走反射的一个重要原因[6-8]。本科PCI初期，术前常规要求禁食水，但时间过长可导致容量不足，加上患者焦虑、疼痛刺激等原因，使术后拔管过程中迷走神经反射的发生率较高，甚至出现室颤，从1997年本科即取消禁食水，改为进食水(7分饱左右)，同时术后常规给予补液措施，有效降低了迷走神经反射的发生率。

介入早期患者导尿后出现血尿者占90%左右，泌尿系统感染占9%左右，患者可因尿道疼痛及排尿痛而烦躁不安、焦虑。从2000年开始改为除急诊患者危重、难于开通的慢性闭塞病变、高危且难度大的左主干病变及以及需取股动脉入路但患者平卧时排尿困难的患者常规导尿外，一般患者不予导尿，有效降低了血尿、泌尿系统感染的发生率，提高了患者的舒适度。

建立和改进急诊PCI术前准备流程并建立术前准备表、完善导管室管理制度以及加强配套护理培训，可以使护理工作更细致、完整、有效地执行，也能使医生更快掌握患者的一般情况，利于术中决策，从而缩短了手术准备时间，对于“时间就是心肌”的急性心肌梗死患者来讲意义重大，改进后急诊术前准备时间由(103.4±16.9) min减少至(68.2±6.9) min(P<0.01); 介入检查及治疗时间由(112.0±12.0) min减少至(53.0±14.3) min(P<0.01)。

术中患者需行双腹股沟区及右前臂消毒，裸露面积大，故术间温度对于患者机体免疫力有较大影响，调节温度使术间温度适宜于患者，有效降低了术后上呼吸道感染的发生率(P<0.01)。

造影剂的不良反应发生率为1%～3%[9-11]，特别是在冬季，东北地区过低的温度可加重造影剂反应，造影剂的加温应用，有效降低了术中造影剂不良反应的发生率(P<0.01)，本科曾做过对比研究[12-13]，明确了造影剂加温应用可减少造影剂反应、输液反应的益处，其原因可能是温度与体温接近的造影剂对人体的血管刺激较小。

介入治疗初期，本科在护理实践中发现，一部分患者因术后过量、过急饮水而引起呕吐，从而导致术区压力增加出现出血及血肿。对此本科及时调整术后健康教育计划，改大量饮水为适量饮水，按规定时间定时观察穿刺部位，如发现渗血、血肿及搏动性肿块，及时通知医生，从而有效减少了术区出血及大血肿的发生(P<0.01)。

穿刺局部加压绷带及早减压，缩短卧床时间，有效改善了患者术后的舒适度，降低了腹胀、腰背部痛、焦虑及肺栓塞的发生率。介入初期本院有2例冠脉造影患者因穿刺部位出血绷带加压时间过长，出现下肢静脉血栓而导致肺栓塞而死亡[14-15]。经过血的教训，本科工作人员及时总结经验教训加以改进，缩短卧床时间，配合自行编制的下肢活动操，从而避免了肺栓塞的发生。同时绷带及早减压，也使得穿刺局部皮肤破损(水泡等)率明显降低(P<0.01)，有研究表明介入术后弹力绷带术后8 h更换的方法安全可行，减少了患者皮肤破损、出血的发生，改善了患者的睡眠，有利于康复[16]。而PCI术后并发症发生率的下降以及卧床时间的减少，使得患者住院日明显缩短(P<0.01)。

[1] 霍勇, 刘兆平. 解读中国PCI指南2009系列讲座(一) 经皮冠状动脉介入治疗指征: 现状和进展[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2009, 17(1): 53.

[2] 张海山, 王旭梅, 曾定尹. 冠心病患者心理状态的临床特征[J]. 中国临床康复, 2004, 8(15): 2806.

[3] 董海, 荆全民, 马颖艳. 老年急性非ST段抬高型心肌梗死GRACE评分高危与低危患者经皮冠状动脉介入治疗近期与远期疗效[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2014, 13(6): 431.

[4] 秦发伟, 解晨, 刘轶平, 等. 经皮冠脉介入治疗前后焦虑行为的分析及心理护理干预研究[J]. 现代护理, 2004, 10(9): 797.

[5] 开月梅, 夏春梅, 石兰萍. 护理干预对急诊冠状动脉介入病人心理状态的影响[J]. 护理研究, 2005, 19(3): 395.

[6] 易发锦. 心脏介入术后并发心血管迷走神经反射的护理[J]. 护理研究, 2005, 19(1): 97.

[7] 荆全民, 韩雅玲, 黄贵奇. 经桡、股动脉途径行无保护左主干病变介入治疗的对比研究[J]. 解放军医学杂志, 2011, 36(11): 1149.

[8] 王青, 赵玉红, 曹文娟, 等. 介入诊疗术中发生血管迷走反射的原因分析及对策[J]. 中国民康医学, 2009, 21(3): 265.

[9] 慕朝伟, 高润霖, 陈纪林, 等. 非离子型碘造影剂的过敏样反应[J]. 中国循环杂志, 2007, 22(3): 172.

[10] 李菲, 韩雅玲, 张进, 等. 水浴法加热造影剂减少不良反应的效果观察[J]. 中国实用护理杂志, 2006, 22(7): 22.

[11] 宁清秀, 李烨. 心脏介入治疗后弹力绷带更换时间的探讨[J]. 护理学报, 2010, 17(2A): 35.

[12] 李俊英, 陈俊, 党群. 影响冠状动脉造影术患者焦虑的因素分析[J]. 中国心理卫生杂志, 2002, 16(7): 476.

[13] 郭玉霞. 心脏介入术并发血管迷走反射的研究进展[J]. 现代护理, 2008, 14(2): 182.

[14] 杨琛, 孙蕾, 荆全民. 老年急性心肌梗死并心源性休克冠状动脉介入治疗的临床效果分析[J]. 现代生物医学进展, 2012, 12(11): 2070.

[15] Brilakis E S, Grantham J A, Rinfret S, et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J]. J Am Coll Cardiol Intv, 2012, 5: 367.

[16] 陈晞明, 卢雄, 陈友权, 等. 冠心病无保护左主干病变经皮冠状动脉介入术的应用研究[J]. 实用心脑肺血杂志, 2011, 19(9): 1448.