超声检查对残角子宫、子宫腺肌症的诊断价值(附2例报告)

谭文佳，王 辉，轩丽丽，王 佳，左欣曌，邹积艳*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

通过对2例残角子宫、子宫腺肌症的诊疗过程的分析，探讨超声检查对残角子宫、子宫腺肌症的诊断意义。

1 病例资料

病例1 患者，女，39岁，已婚，因闭经23年，规律性下腹痛1年，加重半年，于2012年10月18日入我院，无发热、无呕吐，大小便正常。入院查体：一般状态尚可。妇科查体：尿道口下方0.5 cm处可见一凹陷，容纳一指，皱襞较浅，深约2 cm，形成盲端。肛诊：于左附件区触及一直径约4 cm的实性包快，活动性尚可，有压痛；右附件区未见异常。妇科彩超(见图1、图2)：盆腔内未探及子宫回声。盆腔内可探及液性暗区，最大前后径约1.7 cm。双侧卵巢可探及，左卵巢旁可探及大小5.5 cm×3.9 cm的低回声区，右卵巢旁可探及大小2.3 cm×1.5 cm的低回声区。阴道左上方可探及大小4.6 cm×0.8 cm的无回声区，阴道右上方可探及大小2.0 cm×1.7 cm的无回声区。

图1示：两侧卵巢旁低回声区图2示：阴道上方无回声区

检验结果：CA12-5：132U/ml(参考值1.00-35.00)。于2013年10月21日全麻下行腹腔镜双侧残角子宫切除术，术中膀胱与直肠之间未见正常子宫。于左侧盆壁可见一大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm的残角子宫,质硬,与左侧圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带相连，与卵巢紧密粘连；于右侧盆壁可见一大小2.0 cm×1.0 cm的残角子宫,质韧,与右侧圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带相连，与周围组织无粘连，右侧卵巢未见异常。盆腔内可见散在蓝紫色结节，大小0.1 cm-0.3 cm。术中经过顺利，出血不多。病理结果回报：左侧：子宫腺肌症，腺体、内膜呈增生期改变；右侧：子宫内膜增生期改变；左侧卵巢巧克力囊肿。

病例2 患者，女，15岁，因经期下腹痛1年半，加重5个月，于2008年06月16日入吉林大学第二医院。入院查体：一般状态尚可，无贫血貌。妇科查体(肛诊)：外阴发育正常，阴道外口发育正常。盆腔偏左侧可触及一较正常子宫略小的实性包块，活动尚可，压痛阳性；偏右侧可触及大小3.0 cm×2.5 cm的实性包块，活动尚可，略有压痛。左侧附件区可

触及一大小约5.0 cm×4.0 cm的囊性包块，活动尚可，略有压痛；右侧附件区未触及明显异常。妇科彩超：盆腔内探及两个偏低回声区，左侧大小约5.3 cm×4.9 cm×3.7 cm；右侧大小约3.3 cm×2.7 cm×2.5 cm。左附件区可探及一大小约4.6 cm×4.5 cm的低回声区，形态尚规则，边界尚清晰。余未见异常。于2008年6月23日全麻下行残角子宫切除术，剖腹探查见：大网膜与腹膜广泛粘连，分离粘连见，左侧子宫大小约8.0 cm×7.0 cm×6.0 cm，左侧卵巢大小约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm；右侧子宫大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，右卵巢未见异常。术中经过顺利，出血不多。病理结果回报：(残角子宫)子宫腺肌症，增生型子宫内膜。

2 讨论

2.1女性生殖道畸形合并子宫内膜异位症的发生率

女性生殖道畸形分为梗阻性生殖道畸形和非梗阻性生殖道畸形。梗阻性包括：阴道横隔、残角子宫II型、处女膜闭锁和先天性无阴道；非梗阻性包括：中隔子宫、阴道中隔、双角子宫、双子宫双阴道、单角子宫和残角子宫I型和III型[1]。Jacobson等报道正常育龄妇女中子宫内膜异位症发病率10%-15%[2]。据国内相关文献记载在230例生殖道畸形中，合并内异症185例，发生率80.4%(185/230)。其中残角子宫II型9例，发生率3.9%(9/230)[3]。

2.2生殖道畸形合并子宫内膜异位症的病因学

20世纪20年代子宫内膜种植学说，解释了妇女在月经期的经血可经输卵管进入腹腔，在腹腔内的子宫内膜组织可进行广泛的播散。于此同时部分逆流的内膜组织碎片获得血液营养后在腹腔内继续侵润生长。患有生殖道畸形的女性，可因经血外流受阻、子宫内膜组织经淋巴或血管异常播散、激素水平和代谢异常而引起的分子生物学异常变化，从而显著提高了脱落的子宫内膜逆流进入盆腔种植的机会。这些学说从不同角度阐明了生殖道畸形合并子宫内膜异位症发病率较高的可能因素。

2.3残角子宫(Rudimentaryuterinehorn)

在胚胎发育过程中一侧米勒管中、下段发育不全，形成一侧小的子宫，有肌层或纤维带与发育侧子宫相连，但多与发育侧子宫腔不相通。残角子宫有正常卵巢和韧带，有时有正常输卵管。根据有无内膜分为无内膜残角子宫和有内膜残角子宫，后者根据内膜腔与对侧宫腔是否相通又分为内膜相通型与内膜不通型。内膜不相通型残角子宫易发展为子宫腺肌病、子宫内膜异位囊肿[4]。

2.4残角子宫的分型

根据1998年美国生殖医学会(AFS)对米勒管发育异常的分型，残角子宫被认为是II型米勒管异常。IIA型：单角子宫一侧为残角子宫，又分为三种亚型，IIA-1a型：残角子宫有宫腔无宫颈，与发育侧单角子宫腔相通；IIA-1b型：残角子宫有宫腔无宫颈，与发育侧单角子宫宫腔不相通；IIA-1c型：残角子宫为发育不良的实体始基子宫，无宫腔无宫颈，以纤维束与发育侧单角子宫相连。IIB型：发育侧为单角子宫，一侧有输卵管、卵巢与韧带，另一侧子宫完全未发育[5-6]。

2.5残角子宫、子宫腺肌症的诊断

在临床工作中存在多种诊断残角子宫、子宫腺肌症的方法，作为对该疾病的广泛筛查和对患者创伤最小的原则考虑，超声诊断该疾病有其显著地优越性。残角子宫的超声诊断特征为无内膜残角子宫：超声子宫冠状面内膜呈“半月形”弯向一侧，另一侧宫角区可见实性包块，内部回声较均匀，无内膜样回声显示；有内膜残角子宫：残角子宫无宫腔积液时，一侧宫角区可见实性包块，边界清楚，包块中央可见内膜样回声且与宫颈管不相通；残角子宫有宫腔积液时，一侧宫角区可见包块，周边回声与子宫肌层相似，内部为液性区，多伴有细小点状回声[7]。实性残角子宫：子宫旁见类似子宫回声的包块，中央无内膜，无积血[8]。在超声显像下子宫腺肌症的表现 BazotM等认为，子宫肌层内小囊样回声是超声诊断子宫腺肌症的最明显特征。彩色多普勒超声显示典型的子宫腺肌症，子宫壁间血供较丰富，可见点状或细条状血流信号；腺肌瘤体内则为繁星样或短棒状动、静脉血流，脉冲多普勒示子宫动脉阻力低于正常，一般搏动指数<2.0，阻力指数<0.8[9]。子宫腺肌症声像图分为五种类型：1.单纯子宫腺肌症：表现为子宫体积增大，肌层增厚，多为后壁增厚，内膜线前移；2.腺肌症合并腺肌瘤：子宫形态不规则，局限性隆起，隆起部分边界不清，回声不均匀；3. 腺肌症合并子宫肌瘤：子宫体积增大，形态失常，肌层可见混合回声包块，包块边界清楚，CDFI显示有环状、半环状血流；4. 腺肌症合并腺肌瘤、子宫肌瘤：子宫体积增大，形态失常明显，肌层回声不均，既有边界不清，回声不均匀的包块，又有边界清楚的包块，CDFI显示有环状、半环状血流；5.腺肌症合并巧克力囊肿：表现单纯腺肌症的基础上发现盆腔囊性包块，包块囊壁增厚，欠光滑，内部可有细密点状或团块状回声，后壁回声增强[10]。

2.6总结

通过对这两例临床病例分析和查阅国内外相关文献报道，观察到残角子宫、子宫腺肌症的发生是极其罕见的，综合考虑这两例病例的诊疗过程，对于复杂的女性生殖系统畸形，应结合多种影像学方法和手术学方法等来明确诊断，从而采取最恰当的治疗，以达到最佳的预后效果。

参考文献：

[1]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版. 北京:人民卫生出版社，2008：334-337.

[2]TZ Jacobson,DH Barlow,et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,(4):CD001398.

[3]邓玉清，吴瑞芳.女性生殖道畸形合并子宫内膜异位症185例临床分析[J].中国微创外科杂志,2013,13(2)：142.

[4]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2005：194-197.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2005：1430-1433.

[6]Buttram VC Jr &Gibbons We. Mullerian anomalies:a proposed classification (An analysis of 144 case)[J].Fertil Steril，1979，32(1):40.

[7]李婧宇,蔡爱露.三维超声诊断残角子宫[J].中国医学影像技术,2011,27(3)：586.

[8]应伟雯,金杭美.三维超声诊断单角子宫和残角子宫的价值[J].中国超声影像学杂志,2005,14(6)：478.

[9]王 华.子宫腺肌症的超声诊断价值[J].实用医技杂志,2012,19(8)：831.

[10]李永琼.子宫腺肌症的超声诊断[J].中国超声诊断杂志,2006,7(9)：697.