甲状旁腺腺瘤并发棕色瘤1例

苗 兵

(桦甸市人民医院 放射线科，吉林 桦甸132400)

1 临床资料

患者：女 59岁。双下肢疼痛4-5年，伴双下肢不完全性骨折多处一年余(经放射线DR片诊断均为病理性骨折)近期有明显加重趋势。另有胆系及泌尿系结石病史。临床查体：左颈部局部轻度隆起，无明显压痛。彩色多普勒超声诊断：左侧甲状腺下极偏后侧结节性肿块，边缘光滑清晰。血液生化学检查：血钙：3.53 mmol/L(2.10-2.70 mmol/L)，血磷：0.75 mmol/L (0.9-1.34 mmol/L)，碱性磷酸酶：930 mmol/L(15-115 mmol/L)，甲状旁腺素(PTH)：640 pg/ml (11-67 pg/ml)。CT检查结果：平扫 左侧甲状腺下极后部偏外侧见一软组织密度肿块，边缘清晰，密度均匀。密度近似于血管密度。前缘甲状腺组织受压推移，内侧气管轻度受压(图1a)。下颌骨左支偏后侧骨质内见囊性骨破坏区，周围软组织未见明显异常(图1d、图1e)。 增强 左侧甲状腺下极后部偏外侧肿块可见轻度均一强化改变(图1b、图1c)。 病理诊断：甲状旁腺腺瘤继发棕色瘤(图2)。

图1 CT扫描结果 a前缘甲状腺组织受压推移，内侧气管轻度受压。b、c增强 左侧甲状腺下极后部偏外侧肿块可见轻度均一强化改变。d、e下颌骨左支偏后侧骨质内见囊性骨破坏区，周围软组织未见明显异常。f另一甲状旁腺癌病例：左侧甲状旁腺区见一形态略不规则密度不均肿块影，内见小点状钙化影，病灶与邻近组织分界不清，并向邻近组织浸润。

图2 甲状旁腺腺瘤继发棕色瘤(×20)，肿瘤细胞主要由嗜酸性细胞及水样细胞构成，细胞界限较清楚，核分裂像缺乏，无核仁。瘤体内有大量淋巴细胞浸润。

2 讨论

甲状旁腺腺瘤是引起原发性甲状旁腺功能亢进的常见疾病，女性患者多见[1]，以单发为主，多发者少见，2个以上的多发性甲状旁腺腺瘤仅占1%-4%，好发于下部甲状旁腺(本病例为左侧下部甲状旁腺腺瘤)，6%-10%的甲状旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。病理学表现：甲状旁腺腺瘤体积一般较小，重量约：0.5-5.0 g，也可大至10-20 g(正常甲状旁腺每个平均重量约：25 mg)，有完整包膜，镜下主要为主细胞，呈弥漫性或条索状排列，有时形成腺腔或滤泡状，有时也可见灶状分布的水样透明细胞及嗜酸细胞，间质较少[2,3]。生化指标改变：①血清总钙量增高。②尿钙量增高。③血清甲状旁腺素(PTH)常明显高于正常值[4]。影像学表现：①超声：甲状旁腺腺瘤的典型表现为回声均匀，分界清楚的肿块，回声较甲状腺低，瘤体内有时可发生囊变出血等。②CT：如瘤体直径大于1 cm时，CT不难发现，肿瘤大部分发生于甲状腺下极附近的气管食管旁沟内，移位的甲状旁腺腺瘤可位于颈根处、前上纵膈或胸骨后。一般呈圆形或类圆形，密度与邻近的血管、淋巴结密度相仿，与周围组织相对界限清楚，增强扫描有明显强化，与周围组织界限更为清楚[5]。腺瘤较少发生钙化，如发生钙化应与甲状旁腺腺癌相鉴别。③MRI：与正常甲状腺比较，甲状旁腺腺瘤T1WI常为等信号或低信号，T2WI为高信号，注射Gd-DTPA后病灶明显强化。

棕色瘤是甲状旁腺功能亢进激发的骨病之一，甲状旁腺功能亢进时引起破骨细胞的数量和活性增加，致使局部骨组织溶解吸收[6]，代之以纤维结缔组

织。骨溶解区不断扩大形成囊样骨质缺损，其内的纤维结缔组织变性、出血伴有含铁血黄素沉着，囊内的组织即呈棕褐色故称之为棕色瘤。X线及CT表现：早期表现为全身性骨密度减低，骨膜下骨皮质吸收(是本病的重要征象)，晚期骨质内可见大小不等，单发或多发的囊性透光区，边缘清晰。较大的骨质缺损不仅有膨胀性表现，而且容易合并病理骨折。本例患者左侧下颌骨及双侧下肢骨骼均可见膨胀性囊性透光区(为继发棕色瘤)[7]。主要与甲状旁腺增生、甲状旁腺癌等鉴别。其中甲状旁腺增生多见于30岁以上女性，早期症状不典型，出现甲状旁腺功能亢进时方能引起临床重视。影像学表现：通常以多个腺体发生为主，单个腺体增生时影像难以鉴别，超声、CT、MRI及核医学等综合影像学检查能够有效地提高甲状旁腺增生患者腺体病变的检出率。甲状旁腺癌(图f)多呈较大肿块，密度不均匀，易出现钙化。肿块较大时可推压邻近组织并与之分界不清。较大的甲状旁腺肿块内见钙化，对诊断甲状旁腺癌有辅助作用。增强后甲状旁腺癌呈不均匀性强化。肿瘤侵犯甲状腺等邻近组织或出现颈部淋巴结转移应考虑甲状旁腺癌。单发棕色瘤与骨囊肿、骨巨细胞瘤在影像学上鉴别困难，前者常有全身骨质疏松改变，结合血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺素等生化检查可鉴别。发生在下颌者应与造釉细胞瘤相鉴别[7]。另外原发甲状旁腺功能亢进继发的棕色瘤病因解除后棕色瘤所致的骨缺损可自行修复。

参考文献：

[1]梁 鹏，汪卫中，赵冬青，等.甲状旁腺腺瘤引发棕色瘤的影像学诊断[J].医疗装备，2012,25(01)：24.

[2]Juan Rosai.主译：回允中.甲状旁腺腺瘤[A].外科病理学[C].第9版.北京：北京大学出版社，2006:598.

[3]徐克武，杨学锋，强胜林,等.甲状旁腺机能亢进棕色瘤误诊1 例[J].中国骨伤,2009,2(9):667.

[4]叶任高.原发性甲状旁腺功能亢进症[A].内科学[C].第5版.北京：人民卫生出版社，2000:777

[5]白人驹.甲状旁腺病变[A].医学影像诊断学[C].第2版.北京：人民卫生出版社，2005:216.

[6]王 丽，周伟生.原发性甲状旁腺功能亢进合并多发棕色瘤一例[J].临床放射学杂志,2010,29(4)：562.

[7]白人驹.内分泌性骨病[A].医学影像诊断学[C].第2版.北京：人民卫生出版社，2005:744-747.