儿童重症支原体肺炎在支气管镜下表现的特征分析

陈 雷，张 俐，王丽娜，梁 航，孟繁峥

(吉林大学第一医院 小儿呼吸二科，吉林 长春130021)

支原体肺炎是儿科常见的呼吸系统疾病。近几年来，临床上重症支原体肺炎患儿数量呈递增趋势。重症支原体肺炎其临床表现特殊，免疫紊乱明显，单独应用大环内脂类抗生素治疗疗效欠佳[1]。支气管镜术是重症支原体肺炎诊治的重要手段，现将我院43例重症支原体肺炎的支气管镜下特点进行介绍及分析。

1 材料与方法

1.1 对象

入选标准均符合《实用儿科学》第7版肺炎诊断标准[2]；起病4周内双份血清支原体抗体的滴度升高有4倍以上；符合重症支原体肺炎诊断标准[3]。3项中任意一条：经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10天以上，伴有剧烈咳嗽；影像学表现为双侧或单侧大叶高密肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润；合并肝脏、心肌等肺外脏器损害。

统计我院2012年1月 -2013年7月住院患儿满足上述重症支原体肺炎诊断标准并行支气管镜检查治疗术的患儿共43例，其中男性23例，女性20例；0-3岁7例，4-6岁18例，7-15岁18例，平均年龄(6.23±2.94)岁。均在入院后1-5d内经患儿家长同意进行支气管镜进行诊治。共行纤维支气管镜介入治疗66次，23例1次、17例2次、3例3次，包含支气管镜高压球囊扩张术14次，12例1次、2例2次。

1.2 方法

电子支气管镜采用Olympus BF XP-260F型号(外径为2.8 mm)或Olympus BF-P260F型号(外径为4.0 mm)。麻醉方法均采用1%利多卡因行局部麻醉，进镜前在鼻腔和咽喉部反复喷雾行局部表面麻醉，待麻醉生效后，行支气管镜检查，进镜采取利多卡因“边麻边进”的气管内局部黏膜表面麻醉的方法。经鼻插入支气管镜，经孔道于声门处注入1%利多卡因0.5-1.0 ml，再于声门后气道内滴入0.5-1.0 ml行黏膜表面麻醉，依次观察鼻、咽喉、气管以及支气管各亚段黏膜形态学变化并记录，同时给予鼻导管吸氧，氧流量可为1-2 L/min。局部痰液粘稠或分泌物较多者，可注入适量氨溴索，黏膜充血、水肿明显者给予布地奈德灌洗。如需灌洗检测可用0.9% 氯化钠溶液根据患儿的体重进行支气管灌洗。采用吸引器以 100-150 mm Hg的负压将液体抽回，送至实验室涂片及培养。气道狭窄者给予球囊扩张术治疗，痰栓堵塞气道者应用活检钳或异物钳清除痰栓。

2 结果

2.1 患儿镜下支气管黏膜形态学表现

43例患儿病变部位均可见黏膜充血水肿并有黏性分泌物附着。其中叶或段支气管开口狭窄15例(34.88%)，纵行皱褶14例(32.56%)，黏膜滤泡样增生11例(25.58%)，黏液栓致开口栓塞9例(20.93%)，叶或段支气管开口变形3例(6.98%)，支气管软化1例(2.33%)。见图1-6。

图1 支气管开口狭窄 图2 支气管黏膜纵行皱褶 图3 支气管黏膜滤泡样增生

图4 支气管开口黏液栓栓塞 图5 支气管开口变形 图6 支气管软化

2.2 肺泡灌洗液涂片及培养结果

43例患儿肺泡灌洗液涂片中，5例为革兰氏阳性球菌、1例为革兰阴性杆菌；2例患儿肺泡灌洗液培养分别为草绿色链球菌、阴沟肠杆菌。

3 讨论

肺炎支原体是介于病毒和细菌之间的一种特殊微生物。肺炎支原体感染导致的支原体肺炎病情较轻，呈自限性，或者应用大环内脂类抗生素治疗疗效良好。但是，近年来重症支原体肺炎的比例大幅度增加，大多数患儿病程迁延，表现为肺部大片实变、合并肺不张、大量胸腔积液，可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎等肺部后遗症，而且常常伴随肺外表现，如脑炎、心肌炎等，严重影响患儿身心健康和生活质量，甚至病情严重可危及生命[4]。传统的诊断及治疗方法不能完全解决重症支原体肺炎的上述问题，随着近年来儿童介入肺科学技术的发展，儿童支气管镜成为诊治重症支原体肺炎的重要工具[5]。本研究主要从镜下表现来探讨支气管镜检查对重症支原体肺炎的诊断作用。本研究结果显示了支气管镜下重症支原体肺炎的主要特点有支气管黏膜严重充血水肿，黏性分泌物附着，管腔开口炎症性狭窄、管腔开口变形等。这些表现的机制主要考虑与肺炎支原体感染导致的病理改变有关。肺炎支原体感染所致的病变部位主要位于支气管上皮细胞，其表面上的一种特异性蛋白P1可与呼吸道上皮细胞黏附，导致纤毛功能性障碍；同时导致支气管周围大量炎性细胞浸润，并扩散到周围的间质。最终使细支气管发生水肿、溃疡甚至肺泡上皮脱落和气道黏液栓塞等[6]。而支气管黏膜的局部弥漫过度肿胀可形成滤泡样增生、纵行皱褶样、支气管开口狭窄、支气管开口变形等多样表现。本研究有1例重症肺炎支原体患儿发生了支气管软化，考虑当气道黏膜损伤进一步加重时，甚至可以累及黏膜下软骨组织。

据有关文献报道[7]，在疾病早期MP抗体阴性时即可观察到黏膜滤泡样增生，与后期MP抗体转阳性的符合率可达100%。因此该表现可能为肺炎支原体感染急性期气道黏膜的特异性损害，黏膜滤泡样增生的持续存在提示MP感染或呼吸道炎性反应未控制。为临床上临床表现不典型以及血清抗体为阴性的支原体肺炎患儿早期诊断及治疗及时提供了依据。黏液性分泌物常与黏膜滤泡样增生伴随出现，随着疾病进展可呈黏稠条形阻塞，不易吸收，后期可形成黏液栓[8]，也是造成临床上肺不张的病理基础[8]。这些表现在临床上可帮助医生评估患儿病情及治疗效果。此外，肺泡灌洗液涂片及培养可及早发现是否合并其他病原感染，为医生及时调整抗生素提供依据。

因此肺炎支原体感染的支气管黏膜改变有其特异性，支气管镜检查在诊断重症支原体肺炎方面具有重要的参考价值。

参考文献：

[1]赵顺英,马 云,张桂芳,等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2003,18(7):414.

[2]Hu YM，Jiang ZF，Zhu Fu-tang．Practical Pediatrics[M]．Peking:people's Medical Publishing House,2002:1180.

[3]Cao LF．Progress and current stated diagnosis and treatment for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]．Journal of Clinical Pediatrics,2010,(01):94.

[4]张永明,刘秀云,江载芳.儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张发病率及预后研究[J].中国实用儿科杂志,2010,(02):143.

[5]蒋俊晔,曹兰芳.儿童肺炎支原体肺炎治疗的研究进展[J].临床儿科杂志,2009,27(7):692.

[6]孙军锋,高文杰,王 伟,等.纤维支气管镜在儿童难治性支原体肺炎的临床诊断及治疗价值[J].河北医药,2012,34(24):3743.

[7]焦安夏.支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用[J].实用儿科临床杂志,2012,27(4):240.

[8]焦安夏,饶小春,江沁波，等.迁延与非迁延性肺炎支原体肺炎患儿气道黏膜损害特点的对照研究[J].中国循证儿科杂志,2010,5(2):111.