电子胃镜活检病理诊断伴幽门螺杆菌感染的胃黏膜上皮内瘤变的分析

汪 锋，宋晓燕，贺慧杰，武 慧，张 帆，郭 彦

(内蒙古自治区人民医院 病理科，内蒙古 呼和浩特010020)

电子胃镜活检标本的病理诊断结果是治疗胃部疾病重要依据，是选择治疗方式的决定性因素，但内镜活检病理诊断存在一定局限性，因此客观认识内镜活检结果对临床采取正确的治疗方案有重要的意义。我国是胃癌的高发地区，胃癌与胃炎(尤其是与幽门螺杆菌感染相关性胃炎)和肠上皮化生密切相关[1]。WHO国际研究机构已将Hp列为第一类致癌危险因子[2]。而幽门螺杆菌感染相关性胃炎，几乎均伴随不同程度的急慢性炎症反应,尤其与中性粒细胞的关系更为密切，炎症破坏腺体及诱发的肉芽组织增生可能干扰肿瘤破坏性浸润的判断，从而增加活检病理诊断的难度。

1 资料与方法

1.1研究对象本研究回顾性分析了2005年9月至2012年12月，内蒙古自治区人民医院病理科因胃部疾病行电子胃镜检查活检病理诊断为伴有HP感染胃上皮内瘤变病人99例，同时均有外科手术病理信息。其中男性63例，女性36例；年龄39-75岁，平均59.52岁，中位年龄60岁，其中61例≥50岁，38例<50岁。外科手术治疗和电子胃镜活检的病理结果不符时，以组织学结果重者为最终诊断。同一患者有两种以上病变时，以最重的病变作为最终病理诊断。

1.2方法

1.2.1 活检标本处理 常规HE制片。

1.2.2 诊断标准 按2000年世界卫生组织(WHO)肿瘤新分类在维也纳分类标准的基础上，引入了上皮内瘤变的概念(GIN)。这一分类明确将胃黏膜上皮内瘤变根据细胞异型和结构紊乱程度分为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)。LGIN相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌，取代了以往异型增生、不典型增生和原位癌等术语[3]。在2010年消化系统肿瘤WHO分类中，认为“上皮内瘤变”和“异型增生”均可使用，但分级并无明显变化，本文使用“上皮内瘤变”这一称谓[1]。胃炎的诊断标准参照新悉尼系统[4]。

1.3统计学处理对于电子胃镜活检与外科手术病理结果比较使用χ2检验。所用的统计学处理过程均由SPSS统计软件13.0版本完成。

2 结果

2.1手术标本病理诊断共有99例患者行外科手术治疗，术前一次胃镜活检LGIN7例，HGIN69例，黏膜内癌23例。术后标本病理诊断：5例为胃溃疡继发高级别上皮内瘤变。71例为早期胃癌(图1、图2)，大体形态Ⅰ型(隆起型)9例，Ⅱ型(浅表型)56例，Ⅲ型(凹陷型)6例；肿瘤大小52例>2 cm，19例≤2 cm。23例为进展期胃癌大体类型为，Borrmann分类Ⅰ型(息肉型)6例，Ⅱ型(蕈伞型)10例，Ⅲ型(溃疡型)3例，Ⅳ型(浸润型)4例；肿瘤大小22例>2 cm，1例≤2 cm。癌组织学分化：41例高分化腺癌；29例中分化腺癌；24例低分化腺癌。

2.2电子胃镜活检GIN与外科手术治疗病理组织学诊断的对照诊断为胃浸润癌的病例术前电子胃镜活检病理诊断为LGIN与HGIN的比例分别为7.4%(7/94)及68.1%(64/94)，由表1可见，胃浸润癌实际有94例，其中电子胃镜活检确诊23例，诊断为高级别的64例，两者共占92.6%。

表1 94例胃浸润癌的胃镜活检与外科手术病理组织学诊断结果(n)

注:黏膜内癌及黏膜下癌均属于早期胃癌

2.3手术标本内镜分型、肿瘤大小及肿瘤分化对胃镜活检符合率的影响根据胃镜活检及手术标本病理将病例分为相符组和不相符组。胃镜活检与手术标本病理相比较,内镜分型Ⅱ型、肿瘤大小>2 cm及肿瘤高-中分化患者,其胃镜活检符合率较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 内镜分型、肿瘤大小及肿瘤分化对胃镜活检符合率的影响

2.4幽门螺旋杆菌引起胃炎轻重程度对胃镜活检符合率的影响根据电子胃镜活检与外科手术病理结果将病例分为相符组和不相符组。电子胃镜活检与外科手术病理相比较， 轻度及中度胃炎(图3、图4)，其电子胃镜活检准确性提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 胃炎轻重程度对胃镜活检符合率的影响

3 讨论

国外有报道397例胃黏膜上皮瘤变内镜黏膜剥离术治疗后病理与术前活检病理的对比研究中，其内镜治疗前后病理诊断的一致率为59.9%[5]。国内一项报道显示：胃镜活检确诊为胃黏膜高级别上皮内瘤变的44例患者中形状似早期胃癌者有16例，似进展期胃癌者有28例。经术后病理均确诊为胃癌者有42例[6]。本研究胃浸润癌有94例(包括早期胃癌71例)，其中电子胃镜活检确诊23例，诊断为高级别的64例，两者共占92.6%。与文献报道基本相符。

图1 黏膜内癌-重度胃炎(×200) 图2 浸润癌-重度胃炎 (×200) 图3 HGIN-轻度胃炎(×100) 图4 LGIN-中度胃炎(×100)

早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌生存率的关键[7，8]。目前胃镜胃黏膜活检是诊断早期胃癌最重要的手段，黏膜活检组织的病理诊断是唯一依据[9]，本研究以外科手术为对照:诊断为胃浸润癌(包括早期胃癌71例)的病例术前电子胃镜活检病理诊断为LGIN与HGIN的比例分别为7.4%(7/94)及68.1%(64/94)。日本学者报道[10]468例胃非浸润癌的术前活检与内镜切除术治疗后病理的对比研究中，术前活检的漏诊率为44%，内镜切除术前后诊断一致率为56%。分析漏诊的原因与病变的内镜分型、病变面积的大小等因素密切相关，1962年，日本内镜学会提出了早期胃癌的内镜分型[11]，包括五型:Ⅰ型(隆起型)、IIa型(浅表隆起型)、IIb型(浅表平坦型)、IIc型(浅表凹陷型)和III型(凹陷型)。其中I型和III型在内镜下比较容易识别，而II型尤其是IIb型识别起来较困难，因此临床上IIb型检出率很低。本研究中漏诊病例早期胃癌II型(浅表型)较多48例(48/71)。据已有国外文献报道[5，12]，面积小于2厘米的胃上皮内瘤变和早癌的活检病理诊断与内镜切除术后病理诊断的一致率高于面积大于2厘米的病变。本研究中漏诊病例肿瘤大小>2 cm的67例明显的多于肿瘤大小≤2 cm的4例。另外，本研究发现肿瘤分化程度与胃镜活检符合率明显相关，肿瘤高-中分化，符合率较低，有统计学意义。

在早期胃癌临床筛选为数不多的人群普查中,均是以腹部不适、隐痛、反酸、嗳气或消瘦、黑便等症状为进行内镜、胃钡餐等检查的依据。这类普查实质上是一种症状性筛选，往往伴有HP感染。而HP感染引起的炎症反应也会对电子胃镜活检的准确性产生影响，本研究显示，电子胃镜活检与外科手术病理相比较， 轻度及中度胃炎与重度胃炎比较，其电子胃镜活检准确性提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

总之，电子胃镜胃黏膜活检组织病理诊断是早期胃癌的唯一依据，胃镜活检诊断上皮内瘤变而存在浸润癌，有一定的漏诊率，因此客观认识电子胃镜活检病理诊断结果对临床采取正确的治疗方案有重要的意义。

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