不同影像学检查在诊断恶性黑色素瘤转移中的价值比较

顾 慧，徐文贵

(天津医科大学肿瘤医院 分子影像与核医学诊疗科，国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治“重点实验室,天津 300060)

恶性黑色素瘤(以下简称恶黑)是一类起源于神经嵴的黑素细胞恶性肿瘤，在我国的发病率较低，但近年来发病率有逐渐上升趋势，约占全部皮肤恶性肿瘤的1%-2%，且易出现复发及转移[1]。恶性黑色素瘤发病部位及转移部位广泛且不易发现[2]，因此，影像学检查方法的有效选择在诊断恶性黑色素瘤转移中尤为重要。目前，超声、胸部X线平片、CT、头MRI在诊断恶性黑色素瘤复发、转移及疗效评价中已广泛应用，此外，PET及PET/CT全身检查已在恶性黑色素瘤转移诊断方面显示出独特的优越性。本文收集82例自2006年1月1日-2013年3月来我院行PET/CT检查的临床无症状的恶性黑色素瘤患者较完整的临床及确诊后6周内的影像学资料，对各影像学诊断方法的真阳性率、假阳性率、特异度及准确率进行分析。本文由于病例资料及研究需要，将涉及的超声、胸部X线平片、头CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、头MRI通称为传统影像学。

1 资料与方法

1.1资料

回顾性分析2006年1月1日-2013年3月于我院行PET/CT检查的临床无症状的82例恶性黑色素瘤患者的确诊后6周内的临床及影像学资料，其中男50例，女32例，年龄22岁-98岁，中位年龄51岁。按照AJCC分期标准，其中Ⅲ期65例，Ⅳ期17例。原发于四肢26例，躯干8例，直肠6例，子宫6例，颈部6例，阴道、肺、食管、上颌窦、眼脉络膜、颞部各1例，原发部位不明者24例。以上患者行PET/CT检查之前皆行相关影像学检查，其中，行超声、胸部X线平片、头CT、胸部CT、腹部及盆腔CT、头MRI、PET及PET/CT检查患者数分别为48例、74例、82例、82例、82例、16例、82例、82例。

1.2PET/CT显像方法及图像分析

18F-FDG由GE公司 Mini-trace回旋加速器生产，由TraceLab FXFDG合成器合成，pH值5-7，放化纯度>95%。受检者显像前禁食4-6 h，血糖控制在<6.8 mmol/L，安静休息15min后，静脉注射18F-FDG，剂量为0.1-0.13mCi/kg(3.7-4.81MBq/kg)。静卧50-70 min排尿后行全身PET/CT扫描。PET/CT扫描仪为美国GE公司生产的Discovery ST，扫描范围从颅顶至股骨上端约6-9个床位。首先行螺旋CT扫描，层厚5 mm，螺距0.75∶1。之后行PET采集，采用3D采集，每个床位2分钟。采用迭代法重建，采集结束后数据传至Xeleris工作站，行PET/CT图像融合及轴位、冠状位、矢状位图像处理。

每位患者均由两名经验丰富的核医学科医师分别独立进行综合分析并得出结论，意见不一致时由科内集体讨论得出。由同一位操作者对分析部位勾画感兴趣区(region of interest，ROI)，对病灶进行目测法观察并通过半定量分析法计算出最大标准化摄取值(maximum standardized uptake values，SUVmax值)，按照常规PET-CT诊断标准，以SUVmax值≥2.5为恶性。

1.3诊断方法符合以下任意条件即可诊断为阳性：①病理切检、超声或CT引导下穿刺确诊为恶性；②影像学随访1年后原转移病灶有进展[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件，分别计算各影像学检查方法的真阳性率、假阳性率，并分别行2×2表确切概率法检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

82例恶性黑色素瘤患者共行548次影像学检查未发现恶性黑色素瘤转移病灶为400次(73.0%)，发现或可疑恶性黑色素瘤转移病灶为148次(27.0%)，其中，被证实为转移病灶数为84次(传统影像学、PET、PET/CT各发现30、24、30次)。见表1。超声、胸部X线平片、胸部薄层CT(1.25 mm)、腹部/盆腔CT、头CT、头MRI发现恶性黑色素瘤转移病灶中的真阳性率分别为42.9%、0%、54.5%、30.8%、20.0%、50.0%，各显像方式发现病灶阳性率差异之间皆无统计学意义；传统影像学、PET、PET/CT发现恶性黑色素瘤转移病灶中的真阳性率分别为34.5%(30/76)、70.6%(24/34)、78.9%(30/38)，特异度分别为77.5%(237/306)、89.6%(43/48)、90.9%(42/44)，准确率分别为69.5%(267/384)、81.7%(67/82)、87.8%(72/82)，其中，PET/CT与传统影像学之间差异、PET与传统影像学之间差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 82例恶性黑色素瘤患者各影像检查方法诊断价值比较

影像学发现恶性黑色素瘤转移病灶的总体真阳性率及假阳性率比值为1.3∶1(84/64)，传统影像学真阳性率及假阳性率比值为1∶1.5(30/46)，PET真阳性率及假阳性率比值为2.4：1(24/10)，PET/CT真阳性率及假阳性率比值为3.8∶1(30/8)，此比值的高低顺序依次为PET/CT>PET>传统影像学。对数据行2×2表确切概率法检验，PET及PET/CT真阳性率及假阳性率比值较传统影像学检查的真阳性率及假阳性率比值高均有统计学意义(P<0.01)。

按照患者人例数分析，84次影像学检查最终确诊为转移的病灶存在于32例患者中(淋巴结转移患者14例，皮肤及软组织转移患者13例，肺转移患者13例，肾上腺转移患者7例，肝转移患者4例，脑转移患者2例，心包、胃、骨、骨髓、小肠、腮腺转移患者各1例)。82例恶性黑色素瘤患者中，69例[84.1%(69/82)]患者至少有一项影像学检查最初报道为转移或可疑转移，然而，最终确诊为转移患者数为32例[46.4%(32/69)]，37例无转移患者至少有一项影像学初步诊断为转移或可疑转移，其假阳性率为53.6%(37/69)。69例至少有一项影像学检查诊断为转移或可疑转移的患者中，真阳性与假阳性的比值为32∶37。

3 讨论

恶性黑色素瘤主要通过淋巴道转移，也可经血行转移，发生血行转移时，以肺、肝、脑转移多见。Balch CM等[4]报道，转移至皮肤及软组织、肺、其他脏器的5年生存率分别为22%、13%、8%。尽管已有远处转移的患者预后相对较差，但对转移病灶局限的患者，外科手术切除病灶可以延长其生存率[2]，因此，精确的临床诊断与准确的临床分期对恶性黑色素瘤的诊疗及预后起着重要作用，而系统的影像学检查已成为在临床中发现转移病灶的首要方法。传统影像学及近些年来较为广泛应用的发射型计算机断层技术在诊断恶性黑色素瘤转移中有重要意义。

超声检查在诊断淋巴结转移方面广泛使用，而恶性黑色素瘤N分期及手术切除区域淋巴结面积主要依据转移情况，其区域淋巴结外科处理方式经历了 3 个阶段，包括预防性区域淋巴结清扫(elective lymph node dissection, ELND)、治疗性淋巴结清扫(therapeutic lymph node dissection,TLND)和目前国际上推荐的包含 SLNB 的选择性淋巴结清扫(selective lymph node dissection,SLND)[5]，MORTON D L等研究证明SLND 组的 5 年无病生存率明显高于TLND 组(分别为78.3% 和 73.1%)，且预后分析发现，SLN 阳性是影响预后的独立因素[6]。因此，超声在指导外科区域淋巴结清扫方面的准确率尤为重要。徐宇等[7]报道超声在诊断区域淋巴结转移的诊断准确率、假阴性率分别为88.9%、40.0%，临床评估总的诊断准确率为 66.7%，假阴性率为 40.0%。本研究中其诊断的准确率、灵敏度、特异度分别为72.9%、42.9%、85.3%，高于上述报道。此外，本文中1例PET/CT初步诊断为淋巴结阴性的患者，超声则诊断为淋巴结转移，病理结果与超声一致。可见，超声在诊断淋巴结转移中具有较高的临床价值。胸部X线平片是发现和诊断肺转移瘤最经济和简便的方法，在常规筛选肺部肿瘤已广泛应用，但本病例中13例肺转移患者中胸部X线平片皆未发现阳性病灶，原因可能与本研究患者皆无临床症状且转移病灶数目较少小、体积较小、部分骨骼遮盖效应有关，但源于其检查价格低廉、仪器覆盖范围广，仍在各医院及社区广泛应用。

CT成为影像学中较为广泛使用的影像诊断方法，但Tyler 等[8]报道在但Ⅲ期恶性黑色素瘤患者中，单独CT在诊断恶性黑色素瘤转移中诊断价值有限，原因在于其假阳性率相似于甚至高于真阳性率。Kuvshinoff 等[9]报道，在347例临床诊断为Ⅲ期恶性黑色素瘤患者中，CT扫描的假阳性率是真阳性率的两倍，本研究中CT扫描的假阳性率是真阳性率的2.3倍(28/12)，与上述报道一致。但CT在肺结节中的诊断效能较PET为高[10]，特别是在肺小结节中更为明显。J.C. Jouvet等报道[11]CT发现肺转移灵敏度(93.5%)高于PET/CT(48.4%)，特异度低于PET/CT(分别为35.7%、100%)。本研究中CT发现肺转移的真阳性率为92.3%(12/13)，PET发现肺转移的真阳性率为61.5%(8/13)，与上述报道一致。

Belhocine 等[12]报道传统影像学检查(超声、胸部CT、腹部CT、脑MRI)在发现无症状的恶性黑色素瘤转移中的灵敏度及特异度都较为有限，原因在于发现恶性黑色素瘤转移病灶的灵敏度和特异度较差。PET/CT作为一种集全身解剖结构及功能代谢于一体全身显像方式在恶性黑色素瘤转移中有较明显的诊断优势，Xing Y等报道[13]PET/CT是发现MM远处转移最准确的显像方式，其灵敏度及特异度均为95%，本研究中PET/CT真阳性率为78.9%，低于文献报道，原因可能与本文中均无临床可疑转移病灶且肺小结节转移患者较多(13例)，而PET/CT在肺小结节转移诊断中灵敏度相对较低有关。但PET、PET/CT发现恶性黑色素瘤转移病灶中的真阳性率分别为70.6%(24/34)、78.9%(30/38)明显高于传统影像学检查34.5%(30/76)，与文献报道一致。PET/CT显像剂18F-FDG(2-18F-2-脱氧-D-葡萄糖)是葡萄糖的类似物，而脑是葡萄糖代谢的场所，因此，PET/CT做为一种葡萄糖代谢为主的显像方式，脑PET/CT显像在转移病灶中显像相对较差。然而，MRI在发现脑转移中优于CT已被人们广泛接受[14]，本文中，头CT及头MRI的真阳性率及假阳性率分别为20%、50%，与上述报道一致。由此可见，MRI在诊断脑转移中优势弥补了PET/CT的不足。

尽管影像学检查在本研究中广泛应用，但影像科医生对恶性黑色素瘤患者任何一处可疑转移病灶的诊断皆会导致心理负担及额外费用的产生，这包括患者及其家庭的担忧、复诊检查所导致的直接经济费用消耗，而影像学诊断为“可疑转移”病灶的患者会被建议3个月后随访，这会给病人带来焦虑及心理负担，尽管在本文中没有具体数据说明以上对病人生活质量的影响，但是我们能主观观察到患者在等待再一次影像学检查时的焦虑状态直接影响其生活质量，这将对肿瘤患者的社会心理状态造成影响。在少数情况下，影像学阳性检查结果会导致不必要的有创检查(如肝、肺活组织检查等)以获得组织病理学结果。

本研究中，82例患者中，69例患者至少有一项影像学检查最初报道为转移或可疑转移，然而，最终确诊为转移患者数为32例，余37例无转移患者至少有一项影像学初步诊断为转移或可疑转移，其真阳性与假阳性的比值为32:37，可以认为一半以上的患者接受额外的检查、花费及及精神负担。548次影响学检查中，84次证实为真阳性病灶，影像学发现恶性黑色素瘤转移病灶的总体真阳性率及假阳性率比值为1.3∶1(84/64)，传统影像学、PET、PET/CT真阳性率及假阳性率比值分别为0.67(30/46)、2.4(24/10)、3.8(30/8)，可以认为PET/CT诊断效能是传统影像学的5.7(3.8/0.67)倍，这表明PET/CT及PET在诊断恶性黑色素转移方面存在明显优势。PET/CT在恶性黑色素转移中诊断效能高，这进一步降低患者额外的影像学检查次数及费用及不必要的心理负担，Bastiaannet等报道[10]PET/CT在改善恶性黑色素瘤分期方面仅增加了不到10%的费用，但其在恶性黑色素瘤转移中的诊断效能较传统影像学检查尤为显著。

恶性黑色素瘤转移途径广泛，甚至累及全身组织及脏器，因此，在发现其已发生远处转移的中位生存时间大概为6个月，在恶性黑色素瘤Ⅲ～Ⅳ期以及发现转移后已行外科手术切除患者中仍存在高的复发及转移率。因此，影像学精准选择在发现恶性黑色素瘤转移患者、指导复发患者行外科手术等治疗中尤为重要。本研究将传统影像学与PET及PET/CT进行比较，研究表明PET及PET/CT较常规影像学检查在诊断恶性黑色素瘤转移中具有明显优势。由此可见，PET及PET/CT能够较为准确诊断恶性黑色素瘤的转移并进一步指导恶性黑色素瘤的后续治疗，但在可疑肺转移早期、脑转移及部分较难诊断的淋巴结转移中，胸部薄层CT扫描、脑MRI和超声检查能够对PET/CT进行良好的补充，综合以上检查，能对恶性黑色素瘤转移病灶的诊断能够更为精准、精确。

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