PDCA循环在预防重症颅脑外伤气管切开术后下呼吸道感染的应用及效果分析

杨丹丹，徐永芬，何 立

(1.武汉大学基础医学院，湖北 武汉 430071；2.宜昌市第二人民医院)

为解除呼吸道梗阻及呼吸困难，气管切开术常是挽救重症脑外伤患者生命的重要措施之一[1]。但气管切开后，气道与外界相通，细菌可以直接侵入气道，从而成为导致下呼吸道感染的高危因素。因此，预防重症颅脑外伤气管切开手术后下呼吸道感染的发生，对于提高颅脑外伤气管切开手术后患者的长期生存率具有重要意义。

PDCA循环又名戴明环，由美国质量管理专家戴明提出，它是全面质量管理所应遵循的科学程序，其中P代表“计划”，D代表“实施”，C代表 “检查”，A代表“处理”。护理服务质量管理是护理管理的核心，多项研究表明PDCA循环法能有效地提高护理服务质量。我们在对以往重症颅脑外伤气管切开术后发生下呼吸道感染的患者回顾性调查分析的基础上，于2013年1月起运用PDCA循环的质量管理方法对颅脑外伤气管切开患者进行预防下呼吸道感染的管理，效果显著，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将某医院2012年1～12月收治重症颅脑外伤气管切开术后的87例患者设为对照组，男57例，女30例；年龄38±11.5岁。其中颅脑内血肿合并脑挫裂伤40例，多发性颅内血肿28例，合并复合型脏器损伤和脊柱四肢骨盆骨折19例。将2013年1～12月收治重症颅脑外伤气管切开术后60例设为观察组，男42例，女18例；年龄39±10.6岁，其中颅脑内血肿合并脑挫裂伤35例，多发性颅内血肿25例。两组患者均为车祸、外伤、高血压并发症等原因入院，入院时均无下呼吸道感染症状，格拉斯昏迷评分为3～7分，行气管切开后存活>3d的颅脑外伤患者。两组患者年龄、性别、病情、手术方式无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采取气管切开术后患者常规护理；观察组按PDCA循环实施护理，加强护理人员感染控制意识，制定完善的预防护理措施，全科人员参与，保证气管切开术后护理过程中的护理细节质量。

1.2.1 计划阶段(P)

(1)现状调查及原因分析。科室成立由护士、组长、护士长、科主任组成的质量控制小组。在回顾性分析2012年87例重症颅脑外伤气管切开病人中有31例发生下呼吸道感染原因的基础上，利用因果分析图[2]分析下呼吸道感染发生的主要原因为：①病房的环境不符合要求；②患者意识障碍，常有下呼吸道分泌物潴留；③患者营养、代谢紊乱，气管切开后破坏了呼吸道粘膜免疫屏障作用，免疫力降低；④抗生素应用不合理；⑤呼吸道护理不规范。

(2)制定管理目标及对策。在分析原因的基础上，结合科室现状，制定出在2013年度重症颅脑外伤气管切开后下呼吸道感染的发生率控制在18%以下的总体目标，并针对主要原因制定出各个阶段具体目标及相应对策。

1.2.2 实施阶段 (D)

(1)加强环境监控。①保持环境的清洁。空气净化，保持恒温(22℃～24℃)、恒湿(湿度60%～70%)。病室内每天用多功能动态杀菌机空气消毒2次；病室地面、桌面等用消毒液擦拭，2～4次/d，指定院感管理员定期作空气培养。②避免交叉感染。尽量将患者安置在单独病房或者人员较少的房间，与感染患者分开安置。严格限制探视和陪护，向家属发放科室自编的《气管切开患者健康教育手册》，加强患者家属的健康教育。

(2)有效促进排痰。①颅脑损伤患者由于意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，长期卧床影响痰液的排出。昏迷的患者取侧卧位或者头偏向一侧，对于频繁呕吐的患者进行胃肠减压防止误吸发生。对于昏迷的患者每2h翻身1次并用震动排痰机定时为患者排痰，促进痰液的排出，解除呼吸道阻塞。②为了避免对气道粘膜不必要的刺激和损伤，在有吸痰必要时吸引，把握好吸痰时机，如观察到患者呼吸音减弱，出现呼吸困难，有痰鸣音或呼吸哮鸣音，患者心电监护显示氧分压或血氧饱和度降低，使用的呼吸机出现高压报警状态时才吸痰，可以减少不必要的吸痰次数，减少肺部感染的机会[3]。 吸痰前用听诊器听痰鸣音确定痰液的位置，给予高浓度氧气吸入，吸痰时先吸取气管套管内的痰液，再将吸痰管反折(关闭负压)插至气管内15～17cm再上提1cm，打开负压边旋转边退出。吸痰动作轻柔，切忌上下抽吸，注意吸痰负压≤120mmHg，每次吸痰时间≤15s。吸痰时严格遵守无菌操作原则。

(3)加强营养支持。根据患者体重及营养状况计算输入量，用营养泵从鼻胃管内泵入营养素，严格规定泵入的量和次数，泵入过程中将床头抬高30°～ 60°，防止营养液及胃液返流引起误吸。每次泵入前确定胃管是否在胃内，事先抽吸，观察是否有胃内潴留，严重反流时停止泵入。泵入时严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸功能。

(4)严密观察患者的全身症状，注意观察痰液量、颜色及性状，如有异常及时通知医师进行处理。正确采集痰标本，留痰前局部要停用抗生素，注意防止标本的污染。定期进行痰、血培养药敏试验，根据药敏实验选择敏感的抗生素，在大剂量使用抗生素的同时应特别注意霉菌感染。

(5)加强气道护理。①加强培训，强化护理人员感染控制意识，严防交叉感染。各种一次性用物用后及时更换；各种管道如：雾化吸入管、呼吸机管道、吸引器管道等要专人使用，定期消毒。医护人员在接触患者前后严格手消毒，必要时戴无菌手套。②保持气道湿化。持续气道湿化，符合气道湿化的生理要求，患者感觉舒适。将生理盐水250ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U，配置成稀释液。用微量泵持续气管内滴注，滴速控制在4～6滴/min，24h﹥200ml，湿化液通过一层潮湿纱布进入气道。定时雾化吸入，吸入液用制霉菌素钠10万U加入生理盐水与常规雾化液交替进行。③清洗内套管。将内套管取出后，用煮沸消毒法后将内套管放入生理盐水100ml+庆大霉素8万U的液体中浸泡后，立即插入外套管内。④外套管固定适宜：外套管固定应以能容一指为宜。保持局部清洁干燥，发现被污染应及时更换。⑤定时气管切开处换药，用一次性无纺布气管纱布垫，具有止血、促进恢复、抗感染作用[4]。⑥使用1.5%碳酸氢钠口腔护理，观察口腔黏膜变化，口臭、舌苔重可以先用过氧化氢擦洗，再用生理盐水洗净；如有口腔溃疡选用5%的碳酸氢钠、制霉菌素加维生素B2涂抹口腔，预防口腔感染引起下呼吸道感染。

1.2.3 检查阶段(C) 按照三级质量管理要求，制定出详细的质量检查评价标准及细则。检查内容包括重症颅脑外伤气管切开后护理过程中的环节质量和终末质量。检查内容包括：病房环境是否达标；护理措施是否标准、规范；是否严格交接班制度，质控组长不仅参与各项措施的实施，而且每天上班时及下班前检查本组护理措施实施情况，发现问题及时解决；护士长全面参与，每天参加科主任、管床医生床边查房，查看患者身体状况及抗生素使用情况；护士长每周定期或者不定期进行检查或者抽查，针对检查结果1周汇总讨论一次，找出存在的问题，分析原因，提出解决的办法；科主任每月组织质控小组讨论一次，总结经验，肯定成绩，进一步提出要求。科室建立质量管理监督制度，实施检查结果与奖金相互关联的奖惩制度。

1.2.4 处理阶段(A)

(1)总结与分析。根据检查结果进行总结、分析，将成功的经验和存在的不足作为推动下一循环的依据。把预防重症颅脑外伤气管切开术后下呼吸道感染成功经验，作为今后控制气管切开术后下呼吸道感染的依据来指导护理工作，将执行的各项护理措施纳入常规化护理操作范畴。

(2)巩固和打算。在总结经验的基础上经过进一步讨论分析发现，目前重症颅脑外伤气管切开术后下呼吸道感染的主要原因是患者个体免疫力降低的问题，因此下一轮PDCA循环的主要目标就是根据个体差异摸索出个体化营养治疗方案。

1.3 统计学分析 运用SPSS 13.0软件进行χ2检验。

2 结 果

通过实施PDCA循环控制以后下呼吸道的感染率显著下降。见表1。

表1 两组重症颅脑外伤气管切开后下呼吸道感染发生率比较

3 讨 论

重型颅脑外伤患者一方面由于病情危险，变化迅速，处于昏迷状态，咳嗽、吞咽反射减弱或者消失均能使呼吸道发生阻塞，不利于痰液的排出，容易引起下呼吸道的感染；另外一方面，重症颅脑外伤的患者由于创伤、高热等因素导致机体能量消耗，容易出现负氮平衡，使机体抵抗力下降，发生下呼吸道感染。患者由于长期卧床使肺活量下降、肺泡不能完全膨胀，分泌物不能完全排出，也容易引起坠积性肺炎。施行气管切开后，呼吸道直接开放，无菌操作技术不严以及吸痰动作粗暴等因素均容易引起气管粘膜的损伤，增加了下呼吸道感染的机会。重症颅脑外伤患者常伴有不同程度代谢和免疫功能紊乱。危重病营养支持指南中指出早期肠内营养可以促进危重患者的临床转归，改善预后[4]。肠内营养的方式更接近人体生理状态，能有效地促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，改善危重患者的营养状况，提高机体免疫力，增强呼吸肌功能，增强人体防御机制。

本研究表明，PDCA循环分为计划、执行、检查、处理4个阶段，将这4个阶段运用到预防重症颅脑外伤气管切开术后下呼吸道感染管理中，可有效降低下呼吸道感染的发生率，观察组的下呼吸道感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。在护理重症颅脑外伤的过程中通过现状调查找出存在的问题，分析引起下呼吸道感染产生的原因，制定出控制下呼吸道感染的计划，严格进行实施、检查及处理，强调每一护理细节，使每一项护理计划落到实处。要控制重症颅脑外伤气管切开后引起感染的因素，就必须加强呼吸道的管理，根据患者的病情选择合适的雾化液体，保持气道湿化，对患者实施轴线翻身方法，并适当运用体外震动排痰机促进痰液的排出，正确使用吸引器吸痰是预防气管切开后下呼吸道感染发生的关键。杨晓容[5]的研究表明，肺部感染率与气道湿化程度成反比。采用传统的手工生理盐水湿化气道法，湿化剂量和速度人工控制易引起呛咳，增加患者痛苦，甚至导致部分湿化液直接咳出，达不到湿化效果，增加了形成痰痂或痰液黏稠、气管黏膜损伤出血和肺部感染的机会[6]。同时加强医务人员手卫生的管理，加强床边隔离和空气消毒措施避免交叉感染，严格探视制度和病房管理制度防止外界细菌的带入引起的下呼吸道感染。

PDCA循环通过在不断循环往复中发现问题，及时解决问题，确保了护理过程中的环节质量，最终提高了护理管理水平。运用PDCA循环预防重症颅脑外伤气管切开术后下呼吸道感染过程中，一方面通过讨论问题发生的原因，采取了一系列预防措施，转为达到目标控制的方针，有效地预防了下呼吸道感染的发生。另一方面，PDCA循环形成了有效的监督系统，形成了职责分明，人人参与管理的格局，有效的调动了医护人员的工作积极性，提高了医护人员素养，使科室质量管理上了新台阶。

[1]赵灵芝.重症脑外伤患者气管切开的护理[J].中国伤残医学，2012，20(3):79

[2]胡铭．质量管理学[M]．武汉：武汉大学出版社，2004：89

[3]李俊红.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会[J].中国社区医师，2012，14(9):316

[4]肠外肠内营养学分会指南与规范编委会.危重病患者与临床营养支持[J].中国临床营养杂志，2007，15(6)：333

[5]杨晓容.三种气道湿化方法的效果观察及研究[J].四川医学，2011，32(4)：610

[6]汪凡红，赵艳，孟玲，等.自制系带纱布湿化气管切开呼吸道[J].护理学杂志，2011，26(8)：45