浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍*

邹旭峰 戴 维 郁保生

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

浅谈《伤寒论》姜附剂的3类配伍*

邹旭峰 戴 维 郁保生△

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

在《伤寒论》中，姜附配伍较为常见且富有特色，其配伍方式除了周知的干姜配伍生附、生姜配伍炮附外，尚有乌梅丸中运用到的干姜配伍炮附。3类配伍，各有侧重，值得重视，仲景用干姜配伍生附，多为回阳救逆；用生姜配伍炮附，多为温经扶阳；而用干姜配伍炮附，则有温脏祛寒之效，此亦可从后世医家的遣方用药中得到验证。本文在归纳分析这3类配伍的方剂的同时，重点讨论了较少使用的第3类配伍，希冀能为临床辨证用药提供一定的参考。

伤寒论 生姜 干姜 附子

《伤寒论》112方中，姜附配伍较为常见且富有特色。姜，有生姜、干姜之别；附，有生附、炮附之异。程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也”。诚如斯言，在《伤寒论》中干姜常与生附同见，而生姜则和炮附共用——但唯一例外的是乌梅丸，方中使用的是干姜和炮附 （因看法不一，故略去小青龙汤、理中丸的方后加减，以小青龙汤为例，有学者认为“若噎，为外邪入里，饮停心下，气滞饮阻，去发表的麻黄，加炮附子以温阳散寒，行气除饮”［1］，也有学者认为“若噎，为水寒气逆，可加吴茱萸、生姜、丁香之类，不必加附子，麻黄不可去”［2］）。

1 干姜生附，回阳救逆

《伤寒论》中干姜、生附并见的有8首方，皆属四逆汤类方（见表1）。四逆汤为回阳救逆代表方，方中生附温肾回阳，干姜温中散寒，主治少阴寒化证之四肢逆冷，“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣，是以名之曰四逆汤也”（《伤寒溯源集》）。干姜为臣药，温中焦除里寒，助附子生发阳气，“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若转车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必散，阴散斯阳归，阳归斯病已”（《本经疏证》），“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将搴旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效”。而下后复汗，阳虚烦躁的干姜附子汤证，不呕不渴无表证说明无三阳证候，身无大热既重申了无三阳热象，又说明烦躁是由于阳衰阴盛，此乃真寒假热。病情危急，“亡阳在顷刻矣，当急用生干姜以助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经”（《绛雪园古方选注》），“用干姜温中焦之阳，生附子破寒消阴，以扶下焦之阳……附子又生用，一次顿服，在于集中药力以救阳［3］”。而和四逆汤相比，不用甘草的原因是“彼重在厥，故以甘草先调其中，而壮四肢之本，此重在虚阳上泛，寒极发躁，故专用直捣之师，而无取扶中为治耳”（《伤寒论类方·伤寒方论》）。霍乱吐下后，亡阳液脱，阴阳两伤，宜用四逆加人参汤回阳固脱，生津养血。方中干姜、生附温经助阳，人参、甘草生津和阴。原文第385条有“利止亡血”之言，亡血者，本不宜用姜附以免更损其阴，然而本证乃“利后恶寒不止，阳气下脱已甚”，“故用四逆以复阳为急也，其所以用人参者，不特护持津液，兼阳药得之愈加得力耳”（《张璐医学全书》）。四逆加人参汤再加茯苓四两，即成茯苓四逆汤。茯苓既可增强通阳宁心之功，又能破阴寒、行水气，助姜附温阳利水以消阴翳，“茯苓感太和之气，伐水邪而不伤阳……姜、附得茯苓，补阳兼以泄阴”（《医宗金鉴》）。茯苓四逆汤证和干姜附子汤证皆有烦躁，两方皆从四逆汤演化而来，但茯苓四逆汤证以阳虚为主，兼有阴伤，而干姜附子汤证仅为阳虚，且病情较急。若见虚阳浮越于外的少阴戴阳证，宜用白通汤破阴回阳，通达上下。此方由干姜附子汤加葱白四茎而成，葱白配伍姜附，可使被格于上的阳气得以下达。“少阴下利脉微，但用姜附扶阳止利，葱白通阳，不用甘草监制姜附者，欲其直达下焦，急温少阴之脏也。”［4］若服白通汤后，“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，是阴邪与阳药发生格拒，治以白通加猪胆汁汤，即由白通汤加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁反佐姜附回阳，“吐泻下利，阴阳俱伤，不但阳虚，而且阴竭，下利不止，阴液走泄，已成涸竭之势。白通补阳有余，不能滋阴，阴涸阳衰，阴阳格拒，手足厥冷，至为危殆，惟有人尿、胆汁补阴液，滋涸竭，引阳补阴，此方独妙。”［5］

表1 《伤寒论》姜附剂的3类配伍

若阴寒内盛，格阳于外，宜用通脉四逆汤急驱内寒，破阴回阳，通达内外。原文第317、370条皆有“里寒外热”之言，实为里真寒外假热。四逆汤重用生附而倍用干姜，破阴回阳之力更甚。原著四逆汤方后有“强人可大附子一枚，干姜三两”之言，本方若不加葱白，则药味、药量与四逆汤完全一样，似乎就不应另立名称，可见通脉四逆汤中应有葱白，“既增通脉二字，当自不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名，疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也”（《伤寒溯源集》）。若霍乱吐利导致阴竭阳亡，当用通脉四逆加猪胆汁汤，“若用通脉四逆汤，倍干姜之勇，似可追反元阳，然犹恐大吐下利之余，骤投大辛之味，内而津液愈涸，外而筋脉愈挛，顷刻死矣”（《唐容川医学全书》），而加入猪胆汁，一可益阴，二能抑制姜附辛热劫阴之弊，三有用阴和阳之妙，四是以其咸苦反佐，引热药入阴，防止寒邪对辛热药物的格拒不受［6］。

2 生姜炮附，温经扶阳

《伤寒论》中生姜、炮附并见的有5首方（见表1）。太阳病须发汗，但须漐漐微似有汗，若过汗伤阳，大汗淋漓不止，则生变证，病机乃卫阳不固而非肾阳不足，固遣桂枝加附子汤，以炮附温经复阳，固表止汗。若太阳病误下，致使胸阳受损，邪陷胸中，脉微恶寒者，宜桂枝去芍药加附子汤，芍药酸敛阴寒，非此阳虚胸满证所宜，故去之以免郁遏胸阳，“阳亡于外，宜引其阳以入内，芍药在所必用；阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也”（《陈修园医学全书》）。因阳虚较重，恐桂枝、生姜之力微，故加炮附温经扶阳。桂枝去芍药加附子汤与桂枝加附子汤两方仅一味芍药之差，一为胸阳不足而胸满，故去芍药以免阴敛，一为阳虚漏汗，故留芍药以酸收。若风湿痹阻，“身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩”，宜投桂枝附子汤，在桂枝去芍药加附子汤的基础上增加一两桂枝，两枚炮附。附子配合姜桂温经扶阳，卫阳固表，散寒除湿止痛。若其人大便硬，小便自利，昭示风去湿存，宜于桂枝附子汤中去祛风之桂枝而加健脾燥湿之白术，“桂发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术。风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜枣辛甘行荣卫，通津液，以和表也”（《注解伤寒论》）。真武汤主治阳虚水泛，而阳虚水泛既可因太阳病过汗伤阳引起（原文第82条），又可由少阴阳虚而致（原文第316条），前者水泛于上于外，以太阳膀胱水腑为病变重心；后者水泛于下于里，以少阴肾水之脏为病变中心［7］，但病机都是肾阳虚而致水气为患。《素问·上古天真论》言“肾者主水”，方中以大辛大热之附子峻补元阳，使水有所主，生姜微温，宣肺散寒，使水得以散，同时生姜走而不守，佐附子温阳化气，助茯苓、白术温中健脾祛湿。

3 干姜炮附，温脏祛寒

乌梅丸见于厥阴病篇原文第338条。方中炮附暖下焦肾阳，干姜温中焦脾胃之阳，且炮附温肾而肝得养，《素问·脏气法时论》言“肝欲散，急食辛以散之”，遂投之以干姜。生姜长于发散风寒表邪，温胃止呕，干姜偏擅祛在里之寒邪，温欲脱之阳气。有一种形象的比喻说干姜如烈火，生姜如暖风［8］。 《伤寒蕴要》曰：“附子，乃阴证要药”，《本草经读》称其为 “回阳救逆第一品药”，《本草正义》言其为“通行十二经纯阳之要药”。凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子；用于止痛，则多用炮附子［9］。乌梅丸中用炮附而不用生附，是因为本证无亡阳之虞，不必像四逆汤类方证一样回阳救逆，且生附入汤剂可久煎去毒，入丸散则须先炮制减毒。用干姜而不用生姜，是因为乌梅丸证寒热错杂，本方可安蛔止痛，而蛔动因于脏寒，干姜性热，生姜性温，干姜较之生姜更能温脏回阳。干姜配伍炮附，能起到独具一格的温脏祛寒作用，虽在《伤寒论》中不多见，但这一配伍手法，却为后世诸多医家所用，如《卫生宝鉴·卷二十三》以附子温中汤治 “中寒腹痛自利，米谷不化，脾胃虚弱”；《太平惠民和剂局方·卷五》以附子理中丸治“脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒”；《东垣试效方·卷二》以姜附御寒汤治 “中气不足”；《外台秘要·卷七》引《肘后》姜附丸方，以干姜1两，炮附2两，治“心肺伤动，冷痛”；《杨氏家藏方·卷六》以干姜、炮附、白术为姜附丸，“逐寒祛湿，温脾胃，止泄泻”；《杂病源流犀烛·卷二十七》以干姜、炮附、杜仲为姜附汤，治腰脐“寒痛，腰间如冰”。其渊薮皆本于伤寒，可见仲景经方影响之深远，亦可知先贤对经典领会之真切。

［1］张小勇，陶晓华，刘丹彤.《伤寒论》或然证药物加减辨析［J］.吉林中医药，2010，30（6）：467.

［2］肖相如.对《伤寒论》加减不当之方的讨论［J］.国医论坛，2002，17（5）：6.

［3］刘渡舟，聂惠民，傅世垣.现代著名老中医名著重刊丛书——伤寒挈要［M］.北京：人民卫生出版社，2006：92.

［4］王旭高.临证医书合编［M］.太原：山西科学技术出版社，2009：212.

［5］王琦，李铁君.刘渡舟教授答《伤寒论》有关问题［J］.河南中医，1981，1（1）：14.

［6］熊曼琪.中医药学高级丛书——伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2000：787.

［7］程昭寰.伤寒心悟［M］.北京：学苑出版社，1989：507.

［8］姚东云，刘永芹，刘淑彦，等.小议生姜与干姜之别［J］.中国乡村医药杂志，2011，18（11）：40.

［9］丁国平，何顺华.《金匮要略》附子运用浅析［J］.江西中医药，2007，38（6）：24.

Three Kinds of Compatibility of Ginger and Aaconite in the Treatise on Febrile Diseases

ZOU Xufeng，DAI Wei，YU Baosheng.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha410007，China

The compatibility of ginger and aconite is common and distinctive in the bookTreatise on Febrile Diseases.Its compatibility mode in addition to well-known dry ginger with unprocessed aconite，fresh ginger with processed aconite，and dark plum added to dry ginger with processed aconite.Each of three categories had its emphasis，which was worth paying particularly attention.Dry ginger with unprocessed aconite was often used to save reverse back to Yang；fresh ginger with processed aconite was more seen to warm the meridians and to increase Yang；and dry ginger with processed aconite had the effect of warming the viscera and dispelling cold，which could be verified from the later doctor′s prescription.Based on conclusion of these three kinds of compatibility in prescription，this paper focuses on the third type of compatibility which used less frequently，and hopes to provide reference for clinical dialectical medication.

Treatise on Febrile Diseases；Fresh ginger；Dry ginger；Aconite

R222.2

A

1004-745X（2014）07-1252-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.016

湖南省长沙市科技局项目（K1308046-31）；湖南省科技厅项目（2012SK3143）

△通信作者

2014-02-27）