急性心肌梗死的防治

臻熙

采访嘉宾：

张敏，女，医学博士。上海胸科医院副主任医师，副教授，硕士研究生导师，中国医药信息学会心电监护委员会全国专家委员，上海市医学会心血管分会动脉粥样硬化学组委员。擅长冠心病的综合防治和心血管重危病例的药物治疗，熟练掌握心内科常见病及危重心脏病的诊断和治疗，对顽固性心衰、心梗、高血压病、高脂血症、心肌病的诊治有丰富的经验。在该领域，作为课题负责人主持国家自然科学基金课题2项，主持上海市卫生局课题一项及上海交通大学博士点基金一项，作为主要负责人参加上海市科委课题研究多项。发表学术论文30余篇，SCI收录论文10余篇。其中以第一作者在国内外权威学术期刊上发表学术论文20余篇，第一作者论文为SCI收录5篇，参编专著2部。

专家门诊时间：周二下午、周五下午

《科学生活》：我听说过两个十几岁的孩子突发心梗的案例，很是震惊。一个是在2012年，有一位19岁少年因为连续打了36个小时的电子游戏而突发心肌梗死，好在送诊及时转危为安。还有一个是微软年龄最小的工程师，被称为女神童的拉德哈瓦，因突发心肌梗死未能及时救治而不幸离世。当时，专家怀疑这个小女孩是由于过度劳累、情绪激动还有暴饮暴食而引发的心肌梗死。

您是这方面的专家，请你给读者朋友们介绍一下心肌梗死是一种什么样的疾病，为什么多发于中老年人的疾病居然会发生在这么小的孩子身上？

张医生：心肌梗死是因为心脏的血管上面有动脉粥样硬化斑块，在此基础上发生斑块的破裂、血栓的形成，导致整个血管的完全闭塞，那么这个血管所供血的心肌就会完全坏死或者受到损伤，所以心脏的收缩功能就会受到影响，发生心肌梗死。

大家往往认为心肌梗死是一种老年性的疾病，事实也确实如此。在心肌梗死的高危因素中，性别、年龄都是重要的因素。一般来说，45岁以上的男性和55岁以上的女性是心肌梗死的高危人群。但是现在，心肌梗死的发病年龄有年轻化的趋势，随着人们生活压力的增大，生活不规律，频繁的夜生活，暴饮暴食，高胆固醇饮食等原因使心梗的发病年龄有所提前。

前面提到的是两个非常极端的例子，如果十几岁的孩子发心肌梗死，首先要考虑病人是否有家族性的高胆固醇血症。因为高胆固醇血症的病人血管的老化程度比同龄人要快得多，可能他们十几岁时，血管的老化程度与四五十岁人相当，在这种情况下，就会发生心肌梗死。因为胆固醇对血管的影响是非常重要的，对于家族性高胆固醇血症的人，他们的胆固醇水平可能达到正常值的几倍，而对血管的损伤从出生开始就已经存在了，所以才会导致很年轻时就发生心肌梗死。

还要考虑一下对疾病的诊断是否正确，因为有些疾病的表现和心肌梗死非常相似。比如重症心肌炎，在几天不眠不休的状态下也可以出现胸痛、心电图ST段的抬高、心肌明显受损等与心肌梗死相似的表现，也可能是抢救无效的原因。

《科学生活》：心肌梗死和新闻里常提到的猝死，是否为同一概念？您在的心内科重症监护病房经常会遇到这样的病人，请您跟我们分享一些成功救治的病例。

张医生：两者不是同一概念，猝死是指突然死亡，有很多原因可以导致猝死。当然，在猝死的原因中，半数以上是由于急性心肌梗死导致的，其他的一些原因包括：脑血管的意外、肺栓塞、主动脉夹层等疾病也可能导致猝死。

这里介绍一个突发心梗经过及时救治和后期积极治疗恢复得很好的病例。张先生是去年2月份时突然感觉心脏有压榨性疼痛，手脚发软，紧急送到我们医院重症监护病房抢救的。由于及时地疏通了血管，在监护病房也得到了有效的治疗，包括促进坏死心肌的恢复，抗血栓、抗凝的治疗。加之，病人医嘱依从性非常好，出院后坚持长期的随访，一直得到医生的指导，包括后续如何康复以及坚持长期用药、进行二级预防，防止了病情进一步进展。这个病人后来再次复查超声时，没有任何心脏收缩功能的障碍。就是说，单纯看超声的结果，根本不知道他曾经发生过心肌梗死。

《科学生活》：心肌梗死的高危因素有哪些？

张医生：心肌梗死有很多危险因素，其中有一些因素是我们没法控制的，比如说年龄、早发冠心病的家族史等，这样的人发病概率比没有这些高危因素的人要高一些。

但是，还有些高危因素是可以人为控制的，比如说“三高”：高血压、高血脂、高血糖，可以通过运动、改善生活方式、药物控制等方法，将血压、血脂、血糖控制在正常范围内。

另外，还有一个非常重要的高危因素就是吸烟，我们的建议是强烈要求戒烟。酒倒是可以少量地喝一点，可以促进血液循环。推荐喝红葡萄酒，不建议喝烈性酒，每天一两左右，对血管有好处。

还有一些可控因素，比如，有没有超重、是不是肥胖，有没有痛风等因素，都是可以通过改变生活方式而达到一个良好的效果。还要重视运动，因为运动可以有效改善心血管的功能，所以提倡大家多运动。即使存在年龄和家族史这些不可控因素，但我们把其他的高危因素都控制好，那么将来发生心血管疾病的概率也不一定比那些没有家族史的人要高。

《科学生活》：在很多应激情况下都可能诱发心肌梗死，那么常见的诱发心梗的原因有哪些？

张医生：心梗的诱发因素非常多，最常见的就是过度劳累，还有情绪激动。因为情绪激动时，会引起体内交感神经、副交感神经功能的失调，这对血管是一个非常大的刺激。另外，像暴饮暴食、生活不规律、食用过热或过冷的饮食、天气的变化等等，都可能是急性心梗的诱发因素。

预防心梗发生的关键，首先控制好高危因素，再适当地控制诱发因素，自然会降低心梗的发生率。

《科学生活》：心梗的发作有没有季节性的因素，比如天气过冷或过热是否会诱发心梗？

张医生：从一些研究资料和临床的实践来看，急性心梗在冬天发作要比夏天多。特别是在天气特别冷的时候，我们的重症监护病房收进的心梗病人要比夏天多一倍以上。因为天气太寒冷时，心血管处于收缩的状态，容易导致心肌缺血；同时，血管的痉挛还会诱发斑块的破裂、血栓的形成，从而导致急性心梗的发生。endprint

同时，在天气过热的时候，如夏天的超高温天气，也会对心血管有非常严重的影响。天气过热时，出汗特别多，导致血液黏稠度增高。另外，过热时，皮肤表面的血管会舒张，这样就会有很多的血液流到皮肤表面，从而影响了心肌的供血。同时，天气过热，人会休息不好。在南方，夏天的湿度过大，相对而言，空气中的氧含量会下降，这些都会对心脏造成不利的影响，从而诱发心梗。

这里要提一下夏天不良的生活方式，比如天气太热了，很多人就会猛地喝很多冰镇饮料，在过热的天气里吃了过冷的东西，会对心血管造成强烈的刺激。正如我前面所讲，夏天炎热的天气已经给心血管造成了种种负担，心血管处于一种相对脆弱的状态，这时突然喝一杯冰镇饮料，这样的一个冷刺激会令本来就很脆弱的心血管雪上加霜。特别是中老年人还有心脏不是很好的人群，在炎热的夏天不要喝冰水，而要喝温水。

《科学生活》：很多老年人在患有心脏病的同时还患有脑血管、颈动脉等疾病，对于这样的老年人该选择何种方式治疗心脏病？

张医生：其实这些疾病的最终原因都是动脉硬化斑块造成的。因为我们身体是一个整体的系统，当发现心脏的血管形成斑块时，往往在颈动脉和脑血管也都会有类似情况。很多心梗的病人同时也伴发脑梗，即腔隙性脑梗塞，并且两者在预防和治疗上也有相同之处。

在心脏治疗方面，对于经常发胸痛的人，如果药物控制不好，可以考虑血运重建治疗，即介入治疗，这是一种比较有效的治疗方法，它是把某些特别狭窄的、发生严重病变的血管开通，使心肌的供血得到恢复，这样心绞痛的症状会明显地缓解。同时结合药物治疗，比如阿司匹林、他汀类的药物。长期使用他汀类药物可以延缓斑块的进展，否则斑块还会继续形成，使血管更加狭窄。如果斑块很不稳定，还会导致斑块破裂、血栓形成，导致急性心梗和脑梗的发生。

《科学生活》：对于发生过心梗的病人，通常会非常小心地呵护受过伤的心脏，是否需要一直静养呢？

张医生：我的一个病人李先生，今年53岁，是一家国企职工，平时应酬多，生活不规律，吸烟几十年了。之前身体还算硬朗，但一天在繁忙的工作中突发心前区闷痛难忍，伴大汗淋漓。同事将他及时送到我们医院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，医院及时抢救并开通了梗塞的血管，放了心脏支架。一周后，李先生顺利出院。

但这次死里逃生的经历，让李先生心有余悸，出院后患了“运动恐惧症”。他想自己是心肌梗死的病人，虽然得到了及时的救治，但毕竟心脏已经梗塞过了，受伤的心脏能经受得住运动的考验吗？于是，李先生出院后过得相当小心，服药也很规律，还特意办理了大病提前退休，平时在家卧床休息，静养为主。一个月后，李先生常常感到胸闷，心前区刺痛感，对身体上的任何不适焦虑不已，并出现食欲减退，全身乏力，动则气促的表现。为此来我的专家门诊就诊，查心电图、心脏彩超及血清学检查心功能都在正常范围，不考虑血管再梗及心力衰竭导致的症状。以我多年从事心脏重症监护工作及对大量心肌梗死患者长期随访的经验，其实像李先生这样的病人在我的专家门诊里是十分常见的，很多病人对心肌梗死后如何运动的理解存在误区。

李先生在我门诊随访多次后，我对他的运动锻炼做了详细的指导，建议他适度活动，放松心情，李先生听从了建议，学习了太极拳，并坚持每天早晨去公园里散步，循序渐进，运动量逐渐增加，3个月后，李先生的种种不适症状也慢慢消失了。

《科学生活》：看来心梗后适当运动对心脏大有裨益。那么对于心梗的患者和一般的心血管疾病的人群各自该选择多大的运动量呢？

张医生：为了防治心血管疾病，2013年美国心脏病学学会、美国心脏协会联合美国国家心肺血液研究所组织专家组根据近年来的多项临床证据，制定了针对心血管疾病患者健康生活方式指南，目的在于评估心血管事件风险、调整生活方式、控制血脂和肥胖等。体育锻炼成为预防冠心病、心梗后再梗塞及心脏不良事件的重要环节。大量研究表明，有氧运动可以减少冠心病和其他慢性疾病如糖尿病的发病风险，这些得益于其对血脂、脂蛋白、血压和血糖的控制。大型观测机构的研究数据显示，较高强度的体力活动可降低许多慢性疾病包括冠心病的发生率并延长寿命，并且体力活动量与心血管疾病的发生率呈负相关。

最近一项分析估计，积极体力活动可使冠心病发生率降低6%，平均寿命增加0.68岁，其机制是体力活动可以通过调节血脂和血压降低心血管疾病的发生率。研究发现体力活动可降低冠心病发生，其作用机制约有27%与它的降压作用有关，19%与其降低传统血脂水平有关，16%与它降低新型血脂水平有关。在一般情况下，成年人冠心病患者有氧运动建议是每周3到4次，平均每次持续40分钟，中等及以上强度的体力活动。研究发现约消耗12个代谢当量的运动量才能影响血脂和血压水平，对健康形成有利的影响，即需要至少每周150分钟（2小时30分钟）的中等强度的体力活动，如快步走等，更多的运动量会带来更多的获益。

但对于心肌梗死康复后的患者是否应该达到这个运动量呢？研究表明，心梗后的患者适量的循序渐进的体育锻炼同样可以促进心脏的康复，使心梗患者发生再梗塞和心血管死亡的风险下降28%。同时，运动还有助于情绪调节，积极参加体育锻炼的心肌梗死患者，抑郁和焦虑情绪明显减少，这有助于改善患者由于情绪因素导致的非特异性症状，比如心前区刺痛感、胸部烦闷不适等。但对于心梗后患者的运动锻炼应掌握量力而行、循序渐进的原则，因为过量、过早的运动可能会诱发心力衰竭的发生。适度合理、循序渐进地运动，可增加心血管的储备能力，减少心肌耗氧量，促进冠状动脉侧支循环形成，增加心肌毛细血管密度。运动后机体儿茶酚胺水平降低，室颤阈值升高，降低心律失常和猝死危险。运动量以不引起气喘、心悸、头晕等为指标。如果运动后脉搏大于休息时20次/分钟，收缩压降低大于2000帕（15mmHg），运动应减量；如果脉搏增加不大，运动量可适当增加。适合心梗患者的运动有有氧运动包括散步、慢跑、打太极拳等。如无严重并发症的心梗患者运动后无不良反应，心梗1～3个月后推荐逐渐达到美国心脏病学学会、美国心脏协会指南所要求的运动量。endprint