常见肺部疾病的防治

清风

采访嘉宾：

周剑平：2007年毕业于上海交通大学医学院临床医学专业，获医学硕士学位；2008/2009年法国Hopitaux de Rouen呼吸内科外籍住院医师（AFS）；2009年上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科住院医师、主治医师；2013年起于上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸内科攻读医学博士学位。

擅长：慢性气道疾病（支气管哮喘/慢性阻塞性肺病），肺部恶性肿瘤（早期诊断、早期治疗和综合性治疗）以及呼吸危重症等呼吸道疾病的诊治。

《科学生活》：呼吸道疾病与环境密切相关，比如引起哮喘的过敏原有植物、微生物，还有如今越来越严重的大气污染，您是怎么看待这个问题的？

周医生：呼吸道疾病的发生具有典型的季节性，每逢寒风凛凛的冬季，高龄老人容易出现慢性支气管炎/慢性阻塞性肺病急性加重（俗称“老慢支”）。而到百花齐放的春夏季则是过敏性哮喘的发生率直线上升，而花粉过敏是重要诱因之一。此外，在上海中心城区，街道两旁林立的梧桐树漫天飞舞的小绒毛也是“过敏杀手”。因此，近期瑞金医院呼吸科门诊就诊的患者中，因“呼吸道过敏反应”就诊的患者明显增多，其中，一部分是以往明确有“哮喘”病史的患者，因为接触大量过敏原从而诱发哮喘的急性发作；而另一部分则是“全新”的患者，因为环境导致的过敏患者也占据了相当大的比例。这些患者以往没有明确过敏史，但却会出现典型的过敏反应：流眼泪、打喷嚏、流清鼻涕、咳嗽，等等。

判断是否过敏有个简单的判定方法：就是看是否有与环境相关的症状发生，即特定环境或场景中出现症状，当脱离这个环境以后，症状有所减轻甚至消失。这种过敏反应可以是一过性地，但如果长期、反复、长时间地接触特定环境中的过敏原，则可能诱发身体中的过敏反应。除遗传因素之外，环境因素已经成为诱发哮喘的重要诱因之一。而在环境中的众多物质中，除了植物因素之外，大气污染物的增多也难辞其咎。

《科学生活》：提到大气污染，现在大家特别关心的就是PM2.5，因为它会致病，况且这种情况在短期内又无法改善，这将对人们的健康尤其是对呼吸道有什么影响？

周医生：世界卫生组织（以下简称为WHO）于2014年3月25日发布的最新数据显示，2012年全球因空气污染导致的各类相关疾病死亡人数约为700万，这一数据是先前估计的两倍。这意味着，在一年中，全世界每8名死者中，就有1名死于空气污染所导致的疾病。事实上，2011年9月26日，WHO首次发布了《全球城市户外空气污染报告》，该报告涵盖了94个国家的1086座城市。报告以两种参数表示空气污染程度，一种是PMl0，另一种为PM2.5。这其中大部分为呼吸道疾病，当然还有心脑血管等疾病。在大气污染中，越来越多引起我们重视的污染物则是可吸入空气悬浮颗粒2.5（简称，“PM2.5”），近两年中国气象部门已经将该指数纳入气象预防范畴之内。事实上，当我们视野能见度下降的时候，大气污染已经十分严重，而空气质量指数常常爆表。而即便是在艳阳天，能见度比较高的情况下，PM2.5值也可能较高，空气质量也不是很好，两者不是成正比的。所以，大家不要误以为艳阳高照，空气质量就一定好，还是要看空气质量指数。

WHO认为年均PMl0超过20μg/m3即会对人体健康产生危害。PM2.5与PMl0的主要区别是，后者主要在大小气道中沉积，而前者可进入末梢气道、肺泡甚至血液中，对人体危害更大，我国肺癌的发病率在吸烟比例较稳定的前提下不断升高，不能不说与空气污染有很大关系。空气污染已成为威胁全球环境健康的最主要“杀手”，尤其对城市居民的影响更为严重。

就目前研究而言，大气污染物主要通过三条途径危害人体：一是人体表面接触后受到伤害，二是食用含有大气污染物的食物和水中毒，三是吸入污染的空气后患了种种严重的疾病。空气污染死亡者通常死于心脏病、中风或慢性阻塞性肺疾病（COPD），一些人则死于肺癌或急性呼吸道感染。已有很多研究结果表明，如果空气污染状态长期得不到改善，肺癌发病率在未来几十年将进一步快速增长。

《科学生活》：为什么肺癌的发病率和死亡率会这么高？

周医生：首先，我要说的是，在全部恶性肿瘤中，肺癌已经成为发病率及死亡率均排名首位的恶性肿瘤。临床工作中，我们发现患者确诊肺癌时大多已经进入晚期阶段，其预后情况不如早期手术治疗。早期肺癌之所以难以察觉，其原因之一是，因为肺脏其本身体积较大，而肺癌在生发之初体积极小，所以患者是没有任何感觉的，特别是长期吸烟患者，在吸烟过程中，往往会出现间歇咳嗽、咳痰表现，如不定期体检，往往会错过早期诊断肺癌的机会。

如果大家关注新闻，就会发现有不少知名人士死于肺癌，肺癌其高死亡率与其早期难以发现息息相关。大多患者来医院就诊的原因并非呼吸道症状，可能是因为肩膀酸痛，腰背部骨头酸痛，或者是头颈部淋巴结肿大，甚至头晕、头痛，胸闷、气急，等等。这些往往是肺癌转移性病灶所产生的症状，如胸膜、头颅、骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结则是肺癌最常见的转移部位。

虽然科学技术日新月异，但就肺癌治疗而言，其根治的方法则是手术治疗，通过手术将恶性肿瘤全部切除，其预后情况尚可。如一旦确诊晚期肺癌，即失去了根治性手术的机会，尽管目前尚有许多靶向治疗和免疫治疗等方法，但其治疗彻底性与手术相比尚有差距。因此，降低肺癌死亡率最重要的环节则是早期发现，早期诊断，早期治疗。

《科学生活》：对于肺癌的治疗是否有更新的、更为先进的治疗方法？

周医生：的确如此，这几年，针对晚期肺癌的治疗方法正以大踏步的方式前进。除传统的放、化疗之外，分子靶向治疗给众多肺腺癌（注：肺癌的一种病理类型）患者带来了治疗的新福音。靶向治疗，简而言之，就是根据患者个体肿瘤的基因突变情况，选择针对性的治疗，因为这种治疗方法具有明确的治疗靶点，因此，称之为“靶向治疗”。也正是因为其通过科学的基因突变状态筛查，进一步提高了治疗疗效，显著延长晚期肺癌患者的预后生存时间。同时，靶向治疗以口服药物为主，其总体药物毒副作用显著低于传统的放、化疗，因此，符合用药条件的患者不必反复奔走于家庭和医院之间，不必再接受传统放化疗对身体的损伤。从这些角度而言，靶向治疗可以改善晚期肺癌患者的生活质量。endprint

《科学生活》：肺癌会不会传染，可能很多肺癌患者的家属比较关心这个问题。

周医生：这的确是肺癌患者家属经常提及的一个问题，这也可以理解，因为家属照顾患者，和患者密切接触，对此有顾虑，乃是人之常情。但这里需要明确的是，肺癌不是传染病，不存在人和人之间相互传染。但肺癌可能存在家族遗传史，所以，当家族中，尤其是直系家属有患肺癌，那么其可能出现肺癌的风险高于无此类家族史患者。因此，患者家属在照顾肺癌患者时不用过于担心肺癌传染的问题。

《科学生活》：如何早期发现肺癌，找到疾病的蛛丝马迹？

周医生：我们的建议是能做到早期筛查。首先，大家要明确有哪些危险因素，最重要的就是抽烟。如果是长期抽烟的人，尤其是大于40岁的人群，建议每年至少做一次肺部的体检，至少拍一张X光片。但是X光片有其局限性，因为它是一个平面摄片，对于一些微小结节显影不清。如果是不太放心，可以考虑做一个低剂量螺旋CT，这项技术不仅没有降低CT检查的病灶检出率，而且同步降低了患者接受辐射的剂量，它的辐射量远远低于普通CT量，而普通CT的辐射量相当于数十张X光片。

大家在体检过程中，经常困扰于“肺部小结节”的问题，的确，这是一个非常复杂的问题。但我们可以简单遵循一些原则，即如果人一般情况很好，肺内出现许多小结节，其恶性疾病概率相对较少；反之，单个形态各异的小结节则要引起重视，尤其是有吸烟史，职业接触患者，建议要及时就诊，定期随访肺部影像学变化，根据患者实际情况，建议3个月、6个月、9个月乃至12个月不等的随访时间。

《科学生活》：咯血是很多疾病尤其是肺部疾病的常见症状，患者出现咯血时也都比较担心，请您介绍一下哪些疾病会出现咯血呢？

周医生：首先大家要知道，咯血不是呼吸系统特有的疾病，很多系统的疾病都可能出现咯血的症状。当然最常见的还是呼吸系统的疾病导致的。因为咯出的血来源于肺或者气管，所以咯血的第一类疾病是气道类疾病。可能气管、支气管里面呛东西了，有异物卡在里面而导致的出血。第二类是肺部疾病。在肺部疾病中，常见的咯血原因就是肿瘤，往往发现吐血的时候，肿瘤已经长得比较大了，把支气管撑破了导致出血。还有引起肺部咯血的疾病就是肺结核。我国结核病防控形势比较严峻，虽然较之过去有了明显的好转，但由于大城市流动人口不断增加，肺结核的感染有些死灰复燃的趋势。需要注意的是，肺结核与肺癌不同，其具有显著传染性，尤其带菌者随地吐痰，其通过痰液或飞沫可以传播。肺结核感染的元凶则是结核分支杆菌，这是一种特殊类型的细菌，随着患者身体免疫力的下降，其致病能力不断增加，会在肺内不同部分出现坏死、破溃乃是空洞等现象。肺组织排空的过程中可能会出血，如若累积到伴行的血管，则出血量会比较大。

《科学生活》：好像这两年我们会越来越多地提到肺结核这个病，原因何在？不良的生活方式，比如随地吐痰也会成为肺结核的帮凶吗？

周医生：在欧美国家，只要做出的肺结核皮试为阳性，马上就会被隔离治疗。在我们国家，婴儿一出生就会注射卡介苗，对于大多数小孩在短时间内都会获得免疫力，所以，小孩子在早期时间内得结核的可能性比较低。但到了成年之后，就是在接种卡介苗的二三十年以后，机体抗结核的免疫功能也随之下降了，尤其是老年人，如果老年人得了肺炎，情况就比较复杂了，对于早期治疗效果欠佳的患者，先要排除是否有结核的可能。随着年龄的增长，机体的免疫力也在走下坡路，针对结核的抵抗功能也随之下降。在中国，不少正常人群也是结核菌的携带者，因其免疫功能正常从而未有症状发生，然而，一旦当机体免疫力下降时，比如这个时候再遇上劳累、工作压力大、精神压力大、饮食不当、淋雨、受凉等情况，可能身体里面的结核菌就会出现死灰复燃，导致结核病。

过去农村里面生肺结核的比较多，因为农村经济比较落后，人的营养跟不上，所以得肺结核的人比较多。现在，人口流动性比较大，尤其是大城市，来自不同地区的人都融合在一起，所以做好公共卫生就显得尤为重要。再次强调，请各位或是身边的人千万要改掉“随地吐痰”这个陋习。尤其是目前传染病的流行谱较之过去有了很大的改变，2003年的SARS及近几年发生的流感以及禽流感，其中部分患者是通过痰液或飞沫传染的。希望大家谨记，如果自身是肺结核患者而没有管理好自己的痰液，这样就很容易把肺结核传染给身边的人。

如果有咯血、发烧、胸片提示肺炎时，就要警惕是否为肺结核。肺结核有以下几个特点：第一，发热，往往是下午发热；第二，发热以低热为主，热度在37.5℃～38.3℃之间波动；第三，晚上出汗多，即盗汗；第四，肺结核是一个慢性的消耗性疾病，随着时间的推移，人会觉得越来越乏力，越来越消瘦。

《科学生活》：除了呼吸系统的疾病会咯血之外，还有哪些疾病也会有类似症状？

周医生：除了肺部引起咯血之外，心功能衰竭也会出现咯血。急性左心衰，会形成肺水肿，就会有很多红细胞因为压力高而渗透到血管外，然后由肺部排出去。此外，风湿性心脏病也可见咯血的情况，尤其是风心病急性发作时也会发生心功能衰竭，会出现很显著的咯血症状。血液系统疾病也会咯血，白血病、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍都会咯血，当然这种出血往往并非单一咯血，同时伴有皮肤、消化道等多处出血表现。此外，一些全身免疫系统性疾病，当身体的免疫系统功能过强时，会损伤肺脏本身的血管，造成炎症、出血等，例如，肺肾出血综合征。

当然，咯血的原因十分复杂，如果遇到咯血情况，建议及时到医院就诊，明确病因，并及时对症、对因治疗。endprint