卧床患者肺部感染的护理及肺癌患者的人文关怀

清风

采访嘉宾：上海瑞金医院 呼吸内科 主治医师 周剑平

《科学生活》：对于那些因脑血管意外或者神经肌肉疾病而导致瘫痪并需要长期卧床的患者来说，合并发生肺部感染的情况比较多，那么对这样患者的日常护理需要注意哪些情况，请您为患者家属详细解答一下。

周医生：长期卧床状态是吸入性或者坠积性肺炎常见的基础诱因，此类患者肺部感染发生率高，且容易反复发作。在临床实际中，这样的情况并不少见，除了常规药物治疗以外，针对此类患者的医院及家庭护理则显得格外重要。我想结合呼吸内科的工作实际，给出一些护理要点以及注意事项。

首先，要重视生命体征的监测。此类患者多见于高龄患者，其基础疾病较多，直接影响人体防御机制，是老年人吸入性肺炎的一个重要因素，故进行护理时一定要严密观察患者生命体征的变化，观察患者意识、痰液的性质、痰量、尿量及口唇颜色、进食有无呛咳等。一旦发现异常，应及时就医，为积极抢救赢得宝贵时间。

同时，要加强口腔护理。每日进行2～3次口腔护理，及时清除口腔及咽喉部分泌物，避免发生细菌吸入、口腔溃疡、霉菌感染等并发症。如有发生口腔溃疡或疑似霉菌感染者，给予甲硝唑含漱液、5%碳酸氢钠溶液等漱口。

还有，让患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。此类患者咳嗽反射减弱，因此有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通畅就十分重要。对于神志清醒能配合的患者，指导患者深呼吸后屏气用力咳出气管深部痰液；卧床及痴呆患者每2小时翻身、叩背一次；痰液黏稠不易咳出时，应考虑在医务人员指导下应用雾化吸入导痰。值得注意的是，这种方法仅在医疗环境中，由医务人员充分评估必要性后，方可考虑予以局部经口吸痰，因其操作本身风险较大。

正确留置胃管，进行鼻饲。对于严重吞咽困难、呛咳或昏迷的危重患者，应及早给予胃管、鼻饲。鼻饲前要告知鼻饲的重要性，争取患者及家属的配合，病情好转后逐渐经口进食。进食时，严密观察进食情况。对痰多的患者，在鼻饲前需要充分清理呼吸道，患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物返流，注意观察吸出物的颜色和性状，做好记录，并尽量减少用力咳嗽，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。鼻饲前床头应抬高30°～45°，利用地心引力的作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流。鼻饲过程中观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状。密切监测胃潴留量，当大于150ml时，或出现呕吐，则暂停输入并加服多潘立酮等胃动力药。鼻饲后取坐位2小时，可使吸入性肺炎发生率下降10%。

《科学生活》：对于长期卧床同时合并肺部感染的患者来说，日常饮食的选择尤为重要，请您介绍一下这方面的内容。

周医生：患者及家属应做好食物的选择，注意食物不能太干，尽量避免食用硬果类食物。对呛咳患者，做耐心细致的解释工作。对吞咽困难患者，避免进食流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊状。进食中不宜说话，进食也不宜过快、过急，要咽下一口，再吃一口，防止呛咳。若出现呛咳现象，应立即停止进食，使其侧位，鼓励咳嗽，轻叩背部，将食物颗粒咳出。咳嗽、痰多、喘息的患者，进食前要鼓励患者充分咳痰，最好吸氧15～30分钟，以减轻喘息，避免进食中咳嗽，导致误吸。特别应注意老年人进食后不宜立即刺激咽喉部，如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作，以免引起恶心而误吸。睡眠时不宜采用平卧位，应采用头部稍微抬高的右侧卧位或半侧卧位，以避免分泌物倒流进入气管及支气管内。

面对长期卧床的患者，治疗的原则是“三分靠药物，七分要护理”。只有从细节做起，才能真正有效降低长期卧床患者的吸入性或坠积性肺炎的发生率，从而使此类患者的生存时间和生活质量有所提高。

《科学生活》：现实生活中人们大都谈癌色变，而肺癌又是发病率第一、死亡率第一的肿瘤，那么家属该不该把实情告知患者？隐瞒病情对患者的治疗是弊大于利还是利大于弊？

周医生：老百姓一听到自己得了恶性肿瘤，当即吓死半条命，很有可能无法积极接受治疗。因此，在肺癌的诊治过程中，很多家属都不愿意告诉患者实情。在患者家属看来，患者本人对于得了肺癌这个噩耗实在无法接受，所以，多数患者家属均会向主诊医生提一个要求，即尽可能向患者隐瞒“肺癌”实情，而代之以炎症或良性肿瘤等等。从我个人角度出发，在大多数情况下，并不提倡采用此法，而是应该从医生、护士、患者家属三方面给予患者面对疾病的信心，正确面对所患的疾病，从而积极地配合治疗。

首先，大家应该改变很久以来针对肿瘤所保持的一贯印象，就肺癌而言，随着科学技术不断发展，医学上针对肺癌的医学水平，从过去到现在，已经发生了巨大的变化。即便是晚期肺癌，治疗模式已经从过去单一的放、化疗模式升级成多种靶向药物的分子治疗模式，过去，肺癌患者忌惮于放、化疗反应，例如脱发、血液细胞下降、发烧、骨骼关节酸痛、呕吐等等，但如今随着一代又一代药物的更新，药物疗效不断提高，而副作用不断降低，肺癌的治疗模式发生了根本的改变。这些治疗模式的进步不仅可以维持患者的生存时间，更为重要的是，可以改善患者的生存质量。站在当前的位置展望未来，或许在不久的将来，肺癌可能就不再是一个只能生存几个月时间的疾病，肺癌患者可以活得更长，过得更好，这个病会逐步向慢性病的方向发展。

我们有必要让患者本人获知目前肺癌的诊疗进展，让患者在治疗之初就从心理上接受肺癌治疗周期长，治疗手段多元化这些概念，增强患者面对肺癌的信心。如此，即便在治疗过程当中出现一些常见的药物副反应，患者其耐受性通常就会更高，其状态也更为从容。因此，肺癌患者和家属均需要及时调整好自己的心理状态，正确地面对疾病，只有患者本身积极地配合治疗，才能取得更好的疗效。

当然，在患者未充分了解病情的情况下去接受治疗，从伦理角度讲，可能有悖于患者自身的知情同意权，而这一点在中国当前的医疗环境中难以全部落实。传统的医学伦理学认为，如患者并未提前予以委托，则只有当患者自己无法作出决定时，例如患者处于不清醒或昏迷等状态，方可由患者的直系家属代之作出医疗决策。反之，面对疾病的诊治或是治疗方案应由患者本人与医生共同作出决定。endprint