肺癌袖状切除术后呼吸道的集束化护理体会

于秋琴，张连杰，赵 勇 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

据世界卫生组织预测，我国每年死于肺癌人数将超过100万，肺癌的发病率及死亡率均居各恶性肿瘤之首，而手术是治疗早期肺癌的首选方法，当肿瘤位置侵犯主支气管或距离支气管开口较近时常选用袖状切除术。该术式不仅最大限度的保留肺组织，又能彻底地清除病灶，从而提高患者的生活质量。我科从2012年8月～2013年2月共实施肺叶袖状切除术20例，治疗期间，通过加强有效咯痰、雾化吸入以及机械排痰等方法对患者呼吸道给予精心护理，效果满意。现将肺癌袖状切除术术后排痰的护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组20例，其中男15例，女5例，年龄48～76岁，平均55.2岁。术后病理分型:鳞癌16例，腺癌4例。术后平均住院天数8.3 d。

1.2 手术方法:行传统开胸袖状切除术，右侧12例，左侧8例。

1.3 结果:本组病例无围手术期死亡，无支气管胸膜瘘等严重并发症出现。呼吸衰竭2例，经呼吸机辅助呼吸、抗炎、雾化、化痰等对症治疗病情好转。

2 肺叶袖状切除术后呼吸道并发症护理

2.1 吻合口出血:术后吻合口出血是袖状切除术后并发症之一［1］。吻合口出血可引起患者窒息，责任护士术后应密切观察患者咳嗽、咯痰的情况，注意观察痰液的颜色、性质及量，病情变化及时告知主治医生。

2.2 支气管吻合口瘘:气管吻合口瘘为术后常见严重的并发症，护士应密切观察胸腔闭式引流桶内引流液的颜色、量及性质变化，保持引流管的通畅，以利于早期发现并发症的发生。如平静时即有大量气泡逸出，胸液混浊，呈脓性，患者伴随发热，即考虑为支气管吻合口瘘。

2.3 支气管吻合口狭窄:据文献报道，支气管袖状切除术后约7%的患者出现支气管狭窄及肺不张［2］。中心型肺癌患者由于瘤体的生长存在阻塞性肺不张，长期肺功能低下，致使气管黏膜黏液系统的“传送带”作用受到抑制，或行支气管吻合术时血液流入支气管内，未能将支气管内的血液和分泌物及时彻底清理，加之术后吻合口水肿致使分泌物排出受阻，此时做好呼吸道的管理是袖状切除术后维护肺通气功能最为重要的一点［3］。责任护士应及时听诊术区肺脏呼吸音，分析肺不张、呼吸音减弱、肺湿啰音的原因，对比术前术后的变化及程度以明确病因。

3 排痰的护理及体会

3.1 深呼吸及有效咳嗽

3.1.1 术前指导:患者行肺叶袖状切除术后由于麻醉和(或)疼痛等原因导致咳痰无力，气道内纤毛活动度降低，分泌物滞留于气道内，导致肺部感染或者肺不张的发生［4］。所以术前应耐心向患者讲解深呼吸及有效咳嗽的目的、意义及其重要性，消除患者的紧张情绪，取得患者配合。指导患者练习腹式呼吸、有效咳嗽，具体方式如下:取坐位，深而慢呼吸5～6次，深吸气毕，屏气3～5 s，缩唇呼出。再深吸气，屏气3～5 s，身体前倾，短促有力的咳嗽。咳嗽时用手按住腹部，帮助痰液咳出。

3.1.2 术后护理:全身麻醉已清醒或者生命体征平稳的患者首先给予半坐卧位，鼓励并协助其深呼吸及咳嗽，根据病情每1～2小时进行1次。咳嗽时，固定胸部伤口，以免用力过度，伤口撑开，加重患者痛苦及经济负担。初期协助患者完成，几日后由患者独立完成。排痰后协助患者漱口或给予口腔护理。患者术后由于疼痛及护理操作会影响睡眠，睡眠不足会影响患者的情绪及术后的恢复，因此操作应尽量集中进行，给患者充足的时间休息。协助深呼吸咳嗽时，给予患者鼓励支持，增加其自信心，同时指导患者家属及朋友等给予患者心理支持，使患者能够积极主动面对疾病，利于术后恢复。

3.2 雾化吸入

3.2.1 术前指导:术前向患者解释雾化吸入的原理、意义及方法，指导其在使用雾化吸入时，如何呼吸才能使药物能够尽可能多的被吸收，达到最佳的雾化效果。告知患者雾化吸入主要是将药液变成细微的气雾，随着患者的吸气可被吸入终末支气管及肺泡，可稀释痰液、抗炎、镇咳［5］，雾化吸入液中所加祛痰药，有助于排痰，可防止术后并发症，增加用药透明度，减少患者的顾虑，以取得其理解和配合。

3.2.2 术后护理:患者手术后第1天开始进行雾化吸入，以利于黏稠痰液排出，减少并发症。使用氧气雾化面罩连接氧气湿化瓶，遵医嘱按照配比给予雾化药，3次/d，15 min/次，氧流量为8 L/min，至术后第5天。雾化吸入时，观察并指导患者使用雾化器，调整呼吸，初期对雾化不耐受者，应给予鼓励安慰，避免患者情绪激动，亦可适当休息，间断进行，防止患者过度疲劳。雾化时，要掌握好时间，雾化后期瞩患者轻轻咳嗽，以促进痰液的排除。同时，在配制雾化液时，要按比例配制，避免雾化结束残留液过多的现象发生。

3.3 机械排痰:传统的手工叩背排痰法，叩背时气流振动和咳嗽的动作，使肺泡内或细支气管内的痰液脱落流入气管被咳出。但用手叩背的力量不均匀，叩击力量过轻起不到良好的效果，重则患者不易接受，且对肺深部的痰液振动效果差。我科选用淄博芙莱特医疗设备有限公司提供的PTJ-767A震动排痰机，他是根据物理定向叩击原理，对排除和移动分泌物及代谢废物有明显作用，能同时提供两种力，一种为垂直身体表面的垂直力，帮助支气管黏膜表面黏液及代谢物松弛与液化;另一种是平行与身体表面的水平力，帮助支气管内液化的黏液按着选择的方向排除体外，进而有利于肺深部痰液的排出。当患者生命体征平稳时，根据病情选择排痰时间5～10 min，1～2次/d，在餐前1～2 h或餐后2 h进行，治疗前给予雾化吸入15 min，治疗后鼓励患者自主咳嗽咳痰，治疗时注意力度和手法，避开切口以减少吻合口水肿和减轻患者疼痛的发生。当患者有明确皮肤或皮下感染、心脏内附壁血栓、心房纤颤、心室纤颤以及出血性疾病或凝血机制异常时禁止机械排痰。

3.4 鼻导管后吸痰:肺癌袖状切除术后切口处常发生挛缩，痰液排除费力，加之肺部手术已属于大手术范围，患者打击巨大，术后常常咳痰无力，术后常规给予鼻导管后吸痰，方法:将吸痰管延鼻中隔插入15 cm左右，当吸痰管前端有物体阻碍时，将吸痰管后退0.5 cm，嘱患者咳嗽或深呼吸，在咳嗽后期或深呼吸后期将吸痰管插入，患者突然刺激性咳嗽时，表明吸痰管插入位置正确，吸痰时观察监护仪上生命体征的变化。3～5次/d，促进患者痰液咳出。

综上所述，肺癌袖状切除术手术难度大，术后出现并发症的几率较高，因此术后护理的要求也非常高。护理人员除了要熟练掌握各种护理操作技能，给患者以安全感外，更要有敏锐的观察力和高度的责任心，做到“视病犹亲”，让患者在得到优质的护理服务的同时，在心理上得到更贴心的照顾，使其能对护理工作给予理解和支持。

［1］ 邵仲凡.肺叶袖状切除及其并发症的处理［J］.中国综合临床，2001，17(6):453.

［2］ 李小刚，魏更生，更习之.支气管肺叶袖状切除18例报告［J］.北京医学，1998，20(6):372.

［3］ 陈明松，冯玉玲，江晓深.支气管、血管双袖状切除的术后护理［J］.中华护理杂志，2004，39(3):187.

［4］ Passlick B，Born C，Haussinger K，etal.Efficiency of video-assisted thoracoscopic surgery for primary and secondary spontaneou spneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(2):324.

［5］ 顾惠娟，董佩芳.应用喷射式雾化器治疗哮喘急性发作的护理［J］.护士进修杂志，2001，16(5):356.