浅谈医院病案质量管理

刘 英，陆 云，邓玉华 (贵州省贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550003)

病案管理构成现代医院管理的一个重要的组成部分，是医院管理工作的核心和重中之重［1］，病案质量是医院得以生存和发展的根本［2］。病案是指医务人员在从事相关的医疗活动中长期形成的以一系列文字、符号、图表、影像、切片等临床资料构成的总和［3］。病案质量是医院整体医护质量和综合技术水平的一个真实反映，是用来衡量医院医疗质量的参考依据。笔者旨在探讨和完善病历质量监控的方法，尽最大努力提高病案质量，现将具体情况总结并报告如下。

1 病案书写质量的控制

病案首页项目填写应注意准确完整性。如缺项、错误、填写不真实等造成医保不能确认?重点全面检查住院志记录全面。病程记录中是否合理检查、合理用药。医嘱应以检查收费合理性为重点。体温单及知情同意书填写要纳入质控环节中。我院根据卫生部编写《医疗文书书写规范》，实行病案检查组专家、质量检查小组和科室病案书写质量检查三级管理控制［4］。①病案检查组专家控制:我院成立了病案检查专家小组，每位专家每月随机抽查各科病历5份，将病历中存在的问题写在“病历质量交叉检查反馈意见及改进表”上，返回给病案科主任，病案科主任及时与科主任联系。有专家坐镇病案室，随机抽查各科病案，将有缺陷病案反馈到科室与医生联系，在短时间内及时纠正缺陷，提高病案内涵质量。②医院质量检查小组控制:由各临床科室的质控医师组成的质控小组，每月从临床科室随机抽10%出院病案进行质量检查，并将每份病历的优缺点记录在“病历优缺表”上。病案科主任根据每月病案评审情况进行动态分析，并将分析情况反馈给医务科，及时在周会及病案管理委员会上进行通报，对优秀病案在周会上进行表扬，对出现乙级或丙级病案的科室和个人进行点名批评，并和科室绩效挂钩进行经济奖惩。③科室控制:主治医师及主任医师再次对出院病案的内容和相关记录进行严格地检查、审阅、修改及签字，如现病案质量存在相关问题，应及时采取有效措施，及时纠正。

2 加强病历形成环节中的质量监控

从管理机制上保证病案回收、整理、装订、统计、疾病分类和微机录入是病案信息科的基础。病案形成的不断改进和完善工作流程，保证信息产品与服务的高质量。全面质量管理是从创造质量开始，对整个工作流程进行监控，使其不断趋于完善。①病案回收的质量将直接影响病案信息科的服务质量和形象。我院规定病案48 h归档，临床科室把病案交到病案室，做好登记，病案人员及时回收，不及时归档的记录后及时联系科室。每月向医务科上报不及时归档病历，并与经济挂钩。2013年催交病案200余份，使得病案都能及时归档，能快、准、好地保证病案的供应。②病案在整理中容易出错，病案人员都具备一定的基础医学和临床医学知识，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，都严格按照要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装袋工作，确保资料的完整性、准确性。③病案首页中，疾病诊断所采用的国际疾病分类是病案管理工作的核心，其质量将直接影响病案信息科的管理和服务质量。编码人员准确按照 ICD-10进行疾病编码，手术要按ICD-9编码。要坚持基本医疗原则，在病历上如实反映诊断、治疗、护理和转归的诊疗活动。④归档是一项重要的工作，其保证病案在医疗、医学法律、统计、教学和研究方面被有效地利用，错误会给各方工作带来不便［5］。病案人员归档时认真细致，思想集中，不抢时间，病案袋条形码采用醒目的色标，按顺序、科室、死亡病案分颜色摆放病历，松紧适度，不至于出现错位、串架的混乱，并能及时修补破损的病案袋，使我院 2013年234662份病案的归档率为100%。

3 结果

通常各科室的努力和领导的监督，通过病案质量的全程监控，使我院出院病历甲级率达到97%，医疗缺陷发生率明显下降，医疗质量得以大大提高，我院2013年234662份病案的归档率为100%。

4 小结

综上所述，病案资料的价值是建立在真实性、科学性和客观性的基础上，通过严格的质量管理，科学的管理方法，使我院病案质量得到了提高。

［1］ 肖三麦.顺应形势发展加强病案管理和应用［J］.中国病案，2009，10(2):6.

［2］ 张新玲.加强病案质量检查促进基础医疗质量［J］.中国病案，2009，10(2):17.

［3］ 冯志香.重视病案质量防范医疗风险［J］.中国病案，2009，10(3):15.

［4］ 杨 琴.医疗质量与病案质量监控的体会［J］.医学理论与实践，2009，22(3):368.

［5］ 哈丽阳.全面质量管理在病案信息科的运用［J］.中国病案，2009，10(1):10.