预防性末端回肠造瘘在高危因素低位直肠癌保肛手术中的临床应用分析

高海波，王 锋，杨晓东（.江苏淮安肿瘤医院普外科，江苏 淮安 300；.江苏省人民医院普外科，江苏 南京 0000）

直肠癌是常见的恶性肿瘤。目前低位直肠癌保肛术式已经成为首选术式，但是直肠癌术后吻合口瘘仍是困扰外科医生的一道难题[1]。如何有效的防治术后吻合口瘘的发生许多外科专家做好很多尝试，但目前没有统一共识。为了探讨预防性末端回肠造瘘在高危因素低位直肠癌保肛手术中的临床应用价值，对2008年～2013年南京医科大学附属医院胃肠外科收治的87例行保肛手术的低位直肠癌患者术中施行与不施行预防性末端回肠造瘘的两组患者临床资料进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：①预防性末端回肠造瘘组37例，男21例，女16例，中位年龄（56±2）岁。癌肿距离肛缘3～7 cm，肿块直径平均4.0 cm；肿瘤大体分型：隆起型14例，溃疡型20例，侵润型3例。组织学分类：乳头状腺癌20例，黏液腺癌16例，印戒细胞癌1例。Dukes分期：A期10例，B期15例，C期12例。②未行预防性末端回肠造瘘组50例，男31例，女19例，中位年龄（58±2.3）岁。癌肿距离肛缘5～8 cm，肿块直径平均4.2 cm；肿瘤大体分型：隆起型18例，溃疡型26例，侵润型6例。组织学分类：高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化细胞癌2例。Dukes分期：A期11例，B期22例，C期17例。

1.2 手术前准备：两组患者术前3天进食流质少渣饮食，术前1天口服甲硝唑0.4 g，3次/d，术前1天复方聚乙二醇电解质散溶于2000 ml温水中，1 h内口服完，术前晚禁饮食并行灌肠进行肠道清洁。

1.3 手术方法：①87例患者均行骶前全系膜切除保肛直肠癌根治手术。手术操作遵循全直肠系膜切除原则（TME），取膀胱截石位，探查腹腔无脏器无肿瘤转移，术中按照全系膜切除（TME）原则充分游离乙状结肠及直肠至骨盆尾骨尖平面，注意保护盆腔自主神经。稳妥处理肠系膜下血管的解剖及结扎，部分结肠游离后张力大的还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带使结肠脾曲充分游离。使用合适型号的吻合器进行结、直肠切除后的重建。盆腔灌以生理盐水，肛门插入导尿管，注入100 ml空气，验证吻合口无渗漏，检查吻合口无张力。盆腔冲洗，缝合盆底腹膜，骶前常规放置扁平管引流管1根。②预防性末端回肠造瘘组：除按上组操作外继续于右下腹壁做直径约2.5 cm的切口，切除表面皮肤后逐层十字进腹，距回盲部15～20 cm处末端回肠拖出腹壁外将肠壁分别于腱膜和腹膜固定。手术结束后将外置腹壁肠管纵行切开2 cm，肠管浆膜及黏膜层与腹壁固定后粘贴造口袋，3个月后行造口回纳。

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

未行预防性末端回肠造瘘组术后6例（12.0%）发生吻合口瘘，5例经加强抗感染，盆腔局部冲洗治疗后痊愈出院，1例经2次进腹手术行预防性末端回肠造瘘、盆腔引流后痊愈出院，无死亡。行预防性末端回肠造瘘组术后1例切口感染，经换药后痊愈。无吻合口瘘的发生。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)。

3 讨论

预防性造瘘可降低直肠癌保肛手术后吻合口瘘的发生率，这已是胃肠外科医师的广泛共识[2]。随着医学对直肠癌生物学行为认识的不断提高，手术方式的不断改进，TME已经成为中低位直肠癌标准术式，该术式使手术后肿瘤局部复发率控制在3%～7%，可明显提高患者术后长期生存率[3]。吻合口瘘是直肠低位吻合术时最常见的并发症，且可能增加局部癌症复发的风险。吻合口的位置越低，吻合口瘘的发生率越高。术后一旦发生吻合口瘘，常常出现不同程度的盆腔感染、吻合口周围炎性反应、盆腔脓肿形成甚至出现弥漫性腹膜炎和败血症危及患者生命，需要二次手术转流粪便进行干预，增加了患者的痛苦及经济负担也增加医师的从业风险。

吻合口瘘的发生有很多高危因素，包括高龄、肥胖、男性、过度吸烟饮酒的人群；术前接受放疗、化疗的患者；患者存在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病；手术过程中肠断端血供不足、吻合口有张力、盆腔积液使吻合口浸泡在液体中影响吻合口愈合、术后强烈的肠蠕动和肠管痉挛对吻合口产生不良影响；吻合口距离肛缘＜5 cm。预防性末端回肠造瘘使术后肠内容物暂时得以转流使结直肠吻合口瘘的发生率降至1%左右[4]；所以对于存在上述高危因素的低位直肠癌行预防性末端回肠造瘘是明智的选择。国内相关研究也表明，预防性造口降低瘘发生率的作用仍然达到有统计学意义的水平，并完全相信预防性造口对于瘘的发生有保护价值[5]。

本次临床两组对照研究显示采用预防性末端回肠造瘘的患者术后无吻合口瘘的发生，未行预防性末端回肠造瘘的患者术后吻合口瘘的发生率为12%。本研究中未造瘘组发生吻合口瘘的患者5例经保守治疗得以痊愈出院，1例行二次转流手术得以痊愈，二次手术增加了患者的痛苦和经济负担，也增加了手术医师的心理负担和从业风险。而行造口组只有1例患者出现切口感染，无吻合口瘘的发生，对患者术后吻合口的愈合未出现影响。

综上所述，对于将行保肛手术的低位直肠癌的患者，需要在术前充分评估患者手术后发生吻合口瘘的风险。对于存在高龄、肥胖、男性、过度吸烟饮酒的人群；术前接受放疗、化疗的患者；患者有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病；手术过程中肠断端血供不足、吻合口有张力、吻合口距离肛缘＜5 cm等吻合口瘘高危因素的患者在手术中行预防性末端回肠造瘘可有效地降低吻合口瘘的发生。

[1] 崔 伟,陈 纲,余 波.选择性预防性末端回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].临床军医杂志,2010,38(5):702.

[2] 崔 伟,陈 纲,左富义.预防性末端回肠造瘘对直肠癌保肛手术后转归的影响[J].结直肠肛门外科,2011,13(1):3.

[3] 顾 晋.直肠肛门部恶性肿瘤[M].北京:北京大学医学出版社,2007:110.

[4] Poon RT,Chu KW,Ho JW,et al.Prospective evaluation of selective defunctioning stoma for low anterior resection with total mesorectal excision[J].Word J Surg,1999,23(5):463.

[5] 胡世杰,丛志杰,张 闯.直肠癌低位前切除中预防性造口113例临床分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):448.