常规胃双造瘘在胃十二指肠溃疡穿孔术中的应用价值

李耀武，孙锡强 (.云南省红河州弥勒市人民医院普外科，云南 弥勒 65300;.云南省红河州第四人民医院外一科，云南开远 66699)

上消化道穿孔多见于胃十二指肠溃疡，是普外科常见的急腹症，也是普外科高危病种，合并症多，死亡率高;特别是农村地区、边远山区、好服中草药地区、打工及低收入群体、城镇老年化群体合并慢性疾病者。笔者采用常规修补穿孔加胃双造瘘的方法治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008年11月 ～2012年11月5年间收治96例胃十二指肠溃疡穿孔患者，男92例，女4例，年龄32～88岁，平均66岁。术前评估慢性营养不良达80%，重度者40%，合并其他基础病者33%。术前常规腹部立位X光片、实验室检查、血常规、胸片、ECG;必要时，经胃管注入空气，检查腹腔有无漏气，进行胃镜、上消化道造影、CT检查。

1.2 溃疡穿孔的常规手术方式:剖腹探查、腹腔冲洗、右上腹及盆腔引流，穿孔处组织活检，经穿孔处用5%碳酸氢钠冲洗清洁胃腔。穿孔处理:①常规穿孔修补加大网膜覆盖，术后检查有狭窄者，必要时择期胃大部切除。②加胃-空肠吻合，暂时性改道，二期胃大部切除术。

1.3 胃双造瘘的方法:胃造瘘减压管(简称:减压管)、胃造瘘营养管(简称:营养管)、Witzel胃造瘘、双管，并在胃体前壁行两个半荷包后开口植入导管，管体胃前壁浆肌层缝合包埋5 cm，固定于腹壁戳孔引出，皮肤再次固定，外接引流袋。将14号导尿管做减压管，置管尖端在十二指肠球部，引流消化液;将12号鼻肠管做营养管，尖端过十二指肠空肠曲。

1.4 术后治疗:常规治疗:抑制胃酸分泌、抗感染、抗休克，防治多器官功能衰竭、肠外营养、治疗基础疾病、防治并发症，必要时补充白蛋白。双造瘘管治疗，采纳集束化策略管理:经胃部造瘘管胃肠减压，收集消化液，24 h内经造瘘的营养管重回输入小肠:渐进性增加肠内营养，过渡到完全性肠内营养，1500～2000 kcal;静脉输液仅仅维持基本的药物。同时，间断性经造瘘管注入5%碳酸氢钠，20 ml/次，3次/d，胃复安，2次/d，出血者，视病情给予凝血酶原。

1.5 拔管时间:增加营养治疗内容，减压管留置10～14 d;空肠营养管，14 d～3个月，术后观察流质胃部通过好，可拔出引流管。行胃大部切除术者需合理评估，保留营养管，择期确定性手术。

1.6 疗效判断及标准治疗目的:穿孔愈合、腹腔感染消失、溃疡控制、消化液回输、肠内营养支持、胃部通畅，二次胃大部切除术。

2 结果

所有患者顺利出院，无常规胃肠减压并发症(减压不良、呕吐、误吸、窒息、术后吸入性肺炎)，造瘘管耐受性良好，无造瘘管相关的并发症(胃瘘/漏、管子折断、感染、拔管困难或者撕裂出血等等)，患者精神状态好，混合型营养不良得到纠正，腹腔引流量减少，腹腔渗出液减少，引流管拔出时间缩短，无术后穿孔处出血及胃应激性溃疡出血。

3 讨论

3.1 常规胃十二指肠溃疡穿孔的治疗存在的问题:胃肠减压效果差;术后并发症发病率高;肠功能恢复慢，腹腔引流持续、抗生素应用时间长;连续性胃肠减压导致的胃肠道消化液及体液持续性丢失，患者免疫力降低、恢复差［1］。

3.2 溃疡药物进步及穿孔治疗的理念变更:①抑酸药物进步与手术目的的改变:目前，抑酸药物强效，溃疡药物治疗满意，排除高酸性溃疡及癌性溃疡穿孔外，手术目的应该是仅仅修补穿孔，修补困难、不可靠者可加行胃-空肠吻合改道;不必要行胃大部切除术和选择性迷走神经切断术，术后视有无出口狭窄决定是否行二次手术。②针对常规治疗的改进:加做胃双口造瘘。

3.3 胃双造瘘的优劣或者目的:①常规穿孔术中行胃双造瘘简便、可靠、易行;②双造瘘的减压管，术后胃肠减压最高效，可充分引流胃、十二指肠，胃十二指肠;③双造瘘的营养管术后当天开始可回收消化液回输，同时肠内营养可促进胃肠功能恢复，提高免疫及消化能力;④双造瘘可防治修补处渗液及再穿孔;⑤耐受性良好，精神及体力恢复快，卧床时间缩短，术后伤口愈合能力强，并发症明显减少乃至消失;⑥造瘘口给药方便;⑦缩短抗生素使用时间;⑧术后粘连性肠梗阻、腹腔感染及残余脓肿明显减少。

3.4 临床价值:需要改变的理念:①呼吸道同食道分离;②急诊手术目的:单纯修补穿孔;③溃疡穿孔处的愈合理念;④溃疡愈合的理念:胃腔直接给药、抗酸药进步、插入胃管进入十二指肠休息;⑤消化液回收、免疫营养;⑥肠内营养同肠源性感染;⑦快康复外科治疗;⑧集束化治疗及管理。

胃双造瘘可实现治疗分解，过程可控，针对性治疗措施积极主动，与传统手术及胃单口造瘘比较优势显著，临床可系统化后选择应用［2-3］。

［1］ 范学圣.经胃造瘘管空肠营养管治疗老年上消化道穿孔13 例［J］.世界华人消化杂志，2013，1(3):278.

［2］ 吴 毅.围手术期快康复外科应用改良外科胃造瘘术18 例［J］.新医学，2013，44(2):131.

［3］ 柴守霞，李亚玲，张东云.集束化策略在经皮胃造瘘病人围术期护理中的应用［J］.护理研究，2013，27(5):426.