浅议如何管控车险理赔中的“跑冒滴漏”

□贾琰君

(中国人寿财产保险股份有限公司山西省分公司，山西太原030001)

从2012年开始，席卷全国的机动车保险经营困境愈演愈烈，2013年9月11日的《中国保险报》第八版有一篇关于《非寿险行业近期运行回顾与展望》的文章，其中讲到国内非寿险行业在2011年达到利润高峰后，2012年开始进入盈利下行周期，行业的综合成本率2012年达到97.2%，全国62家非寿险公司中，有多达37家公司出现承保亏损，承保亏损比例高达六成，进入2013年后，情况进一步恶化。2013年上半年行业综合成本率由去年同期的94.3%升至96.7%，大多数非寿险公司的承保利润率出险同比负增长。

从山西省机动车保险市场经营情况来看，全行业车险理赔关键指标呈现不断恶化的趋势，特别是商业车险日历年度赔付率与上年同期相比提高了若干个百分点，并且仍有继续上升的发展势头，严重影响了各家财险经营主体年初既定的效益经营目标顺利实现。因此各家公司都高度关注理赔关键指标的异常变化，经过笔者近一段时间的认真调研分析，究其原因，一方面是今年以来市场竞争的日益激烈导致的优惠折扣提高，从而造成保费充足度的下降，另一方面原因就是我们经常挂在嘴上的理赔管控中“跑冒滴漏”问题。

山西财险市场经营车险业务的主体有23家，面临同样的市场环境，通过优惠折扣提高，大打保费价格战是最简单、最直接的办法，但也是最同质化的竞争手段，最终结果是共同降低车均保费，挤压行业盈利空间，直接挑战公司经营底线。由于短时间内无法扭转市场竞争行为向理性回归，通过经营压力传导，理赔管控的重要性和紧迫性日益凸显，理赔管控中“跑冒滴漏”问题的解决已经刻不容缓、迫在眉睫。下面根据近期的调研、分析和思考，以笔者所在的中国人寿财产保险股份有限公司山西省分公司(以下简称公司)为主要分析研究对象，谈一谈个人的简单思考。

1 “跑冒滴漏”问题定义及表现形式

1.1 所谓“跑”

就是不受公司业务规章制度的约束或控制，人为破坏制度、不执行制度。在实际工作中主要表现为有令不行，有禁不止，不按规章制度办事，不按操作规范执行，随心所欲，无所畏惧。

1.2 所谓“冒”

就是指公司业务管理制度的深度与广度不适应实际工作的问题。在实际工作中主要表现的形式就是:规章制度管过头了，或者管得不够了，该紧的没紧，容易人为钻空子;该松的没松，工作束手束脚。

1.3 所谓“滴”

就是指公司业务处理流程各环节出现流转不顺畅问题。主要表现在实际业务工作流程中各环节流转、衔接之间出现了问题，互相推诿、责任不清、职责不明等不良现象。

1.4 所谓“漏”

就是指业务管理出现遗漏，存在管控盲区。主要表现在业务质量管理中规章制度没有健全，存在管理的盲点，或有些制度、工作计划没人去实施，督导、检查、落实不到位。

2 “跑冒滴漏”问题形成原因分析

2.1 形成“跑”的主要原因

2.1.1 无知犯错

由于各级业管人员参加学习培训不够，并且主动学习投入不足，从而对公司的各项规章制度没有熟悉，有的甚至一无所知，所以在实际工作中凭感觉办理，典型的“盲人骑马”，因此造成工作中经常出问题是必然的。

2.1.2 明知故犯

实际工作中，个别管理人员无视公司的各项规章制度，明知不可为而为之，我行我素，无所畏惧，有些“害群之马”甚至为了个人私利，不惜损害公司利益，违规操作，中饱私囊，此类行为必须坚决予以打击。

2.1.3 违心犯规

去年以来财险市场的“份额保卫战”竞争日趋激烈，各类市场违规行为有所反弹，在理赔处理中最常见的“以赔促保”、“通融赔款”现象日渐增多，部分基层公司为了保住大客户，多收保险费，往往迫于压力，在赔款中增加“水分”，有的甚至违规超额赔付。

2.2 形成“冒”的主要原因

2.2.1 业务发展快，管理队伍能力跟不上

山西公司成立六年来，车险业务每年都保持两位数以上高速增长，一方面省公司管理队伍数量不足，给中支公司理赔授权较大，理赔管控比较宽松;另一方面由于中支公司管理队伍人员数量短缺，流动性大，人员专业能力不高，而且车险理赔流程长，环节多，需要管控的风险点也比较多，有时个别公司为了追求处理速度，容易发生“萝卜快了不洗泥”现象，往往造成牺牲业务质量的事情发生。两方面的原因造成赔付成本增加。

2.2.2 管控模式单一，资源配置不科学

理赔案件数量多，差异性比较大，根据历年理赔数据统计分析，3000元以下小额赔案件数占比80%，金额占比20%，符合“二八定律”。而公司目前案件处理模式单一，流程统一，大量的小额赔案占用了大部分公司本来紧缺的理赔资源，往往造成大额赔案投入资源不足，处理速度不快，理赔水分较多。小额赔案处理程序复杂，时效缓慢，参与处理的人多，真正负责的人少。由此造成，“小案不快、大案不专”的问题频现，赔付成本增加了，客户服务满意度却降低了。

2.3 形成“滴”的主要原因

2.3.1 职责不清、权责不明

省市两级车险业管部门组织架构设置不科学、不合理，岗位职责不明确、不清晰，一方面造成有的岗位职责重叠，出现问题互相推诿;另一方面有的工作没有明确到具体岗位，出现问题，无人处理。

2.3.2 人员责任心不强

人是一切工作中最积极、最主要的因素，实际工作中出现的一些问题，客观上是由于制度、流程设计失误，但主观上更多的是我们的业管人员责任心不强，抱着“自扫门前雪”、“多一事不如少一事”的消极工作心态，袖手旁观看着问题发生、变大，不积极补救，不主动上报，有时甚至是举手之劳即可解决，也视而不见放任自流。

2.4 形成“漏”的主要原因

2.4.1 制度不健全

车险理赔环节多，需要管控的风险点也多，虽然各项主要业务规章制度基本都有，但也存在两方面的问题，一方面是许多制度是公司成立之初制定的，随着市场变化，已经不适应当前的实际情况;另一方面是制度比较粗放，有些关键风险点没有专门管控制度，人员操作随意性大，容易造成公司利润流失，比如常见的直赔修理厂、损余物资、第三方追偿方面等等。

2.4.2 流程不完善

业务流程不完善，不仅造成理赔处理速度缓慢，更容易造成理赔成本增加，虽然都是车辆理赔案件，但由于事故损害标的不同，差异还是比较大，比较常见的有单车损失、双方事故、伤人案件、通赔案件、诉讼案件等，虽然案件类型不同，但目前处理流程大同小异，由此造成不同类型案件的关键点管控不突出，操作不规范，重复问题多次发生，“吃一堑但没有长一智”。

3 解决“跑冒滴漏”的应对思路

在认真分析“跑冒滴漏”问题形成原因的基础上，细分问题、归纳汇总，统筹考虑后，笔者认为应该从以下五方面着手解决。

3.1 完善组织架构，明确岗位职责

首先，进一步整理、完善车险业管部的工作职责、工作内容，确定管理模式，并明确划分省市两级车险业管部门的工作任务和管理职责;其次要按照各自工作内容，在充分考虑工作重要性、特殊性和工作量的前提下，科学合理设定工作岗位，专人专岗、一岗多人、兼岗、AB岗等情况都要设计清楚;第三要对核损、核赔等关键性岗位实行省级集中管控模式，通过统一赔付标准，最大限度降低人为漏损，最后，编写各岗位说明书，工作内容要尽量详细具体，人员上岗要求也须明白清楚。

3.2 梳理理赔流程，规范操作标准

理赔流程梳理要重点参照2012年初保监会下发的《机动车辆保险理赔管理指引》保监发［2012］15号文件要求，遵循流程化、信息化、规范化和标准化的原则，将车险理赔全流程分为从结报案到追偿处理十四个关键环节，每个环节制定工作标准和操作手册，然后针对盗抢、水淹等特殊案件再制定专门的注意事项;在梳理理赔流程的同时，还要考虑理赔服务效果，每个环节要制订理赔服务规范，理赔服务要贯彻理赔全过程，包括风险管理、客户回访和投诉处理等内容。

3.3 健全规章制度，严守合规底线

为了确保公司管理精细化，规范化和高效化，必须建立健全覆盖车险理赔全流程的各项规章制度:首先，健全规章制度必须遵守监管机构和总公司各项制度要求，严守合规底线;其次，要注重实际操作和细节要求，避免空话、套话，力求简单易懂，可操作性强;第三，在规章制度内容方面要涵盖工作制度、各级各类岗位职责、操作规范、服务标准、管理办法、实施细则、以及外部监管机构和总公司下发参照执行的管理规定及有关制度等;最后，要建立定期修订完善机制，最好按照每年为周期，年底对全部业管规章制度进行梳理修订，确保制度的完整性和及时性。

3.4 培训人员技能，提高执行能力

在人员管理上，要进一步树立“以人为本”观念。“以人为本”是现代企业管理的一个基本原则和理念，它强调的是要围绕人的积极性、主动性和创造性实施管理，建立以目标为导向的人才激励系统，最终达到增强企业核心竞争力的目的。在具体操作上要做到长远规划、稳步实施、加强培训、持续推进，俗话说“十年树木、百年树人”，人才的培养是一项长期工程，不可能一蹴而就，要制定全面实施方案，统一全员思想，一步一个脚印，持续推进实施;在队伍建设方面，选人和育人同样重要，选人要定好标准，严格执行，育人要加强专业知识培训，特别是执行力的培训，最后还要有科学的考核评价机制，公平的人才晋升机制，使人尽其才、物尽其用，只要都做到位了，专业化的人才队伍一定能建好。

3.5 加强考核监督，建立长效机制

在治理“跑冒滴漏”方面，我们要相信规章制度，更要相信员工，但是无论制度如何健全、队伍如何专业，最终还是要看操作层面的执行结果。因此为了确保结果的达成，必须建立以结果为目标的考核监督体系。首先要科学选定考核指标，不在多，而在精，结案率和综合赔付率指标是关键，从而便于大家集中精力谋达成;其次要明确责任人，分环节、分项目，指定专人负责日常跟踪和持续督导落实;第三就是考核监督结果必须与绩效考核薪酬挂钩，做到公平、公正和及时，严格兑现，奖优罚劣，真正起到鞭策后进、鼓励先进的作用;最后就是要坚持不懈推进执行，建立长效机制，可以按照年度进行修订完善，切不可经常变化和半途而废。

4 几点注意事项

4.1 统筹兼顾、全面治理

“跑冒滴漏”四个方面的问题，既相互独立，又相互关联，因此要通盘考虑，认真剖析四方面问题的共性因素和个性因素，进行归类合并处理，牢固梳理“标本兼治”的理念，科学制定解决方案，杜绝发生解决老问题，冒出新问题的现象发生。

4.2 完善方案、分步实施

治理“跑冒滴漏”要做好长期作战的思想准备，切不可急功近利，盲目推进，要精心完善解决方案，充分考虑重要性、紧迫性和关联性，科学制定实施步骤，稳步推进，确保实效。

4.3 明确职责，专人落实

治理“跑冒滴漏”是一项系统工程，涉及省市两级业管部门，关系理赔全流程岗位人员，因此要明确各层级、各岗位人员的职责，特别是明确总负责人和各级负责人，权责利挂钩，调动全员积极性，全面治理，早见实效。

4.4 严格考核，定期完善

治理“跑冒滴漏”涉及人员多、环节多。古人讲“为山九仞，功亏一篑”，因此要加强各环节和各相关责任人的日常和定期考核，确保做到人人肩上有担子，人人头上有压力，全面发挥协同作战的效应;同时任何方案和制度不可能一次制定完美，要注意在执行的过程中，收集问题，认真剖析，提出科学的解决方案，不断完善。

4.5 溯本追源，管控入口

从车险经营管理大环节来看，可以分为承保和理赔两个环节，承保是入口，理赔是出口，二者相互关联，又相互督促。由于承保环节的把控不严，造成“带病承保”，容易给理赔环节带来“跑冒滴漏”的风险隐患;同时通过理赔环节“跑冒滴漏”管控，便于发现承保环节漏洞，督促承保管控改进，从源头杜绝部分“跑冒滴漏”出现概率。

总之，随着市场机动车保有量的不断快速增长，机动车理赔环节的“跑冒滴漏”问题将越来越多，形式也将多种多样，因此需要不断的深入研究分析，堵塞漏洞，促进机动车保险业务的健康快速发展。

［1］ 郭颂平，赵春梅.保险基础知识［M］.北京:首都经贸大学出版社，2006.

［2］ 马宜斐，段文君.保险原理与实务［M］.北京:中国人民大学出版社，2007.

［3］ 郭颂平，赵春梅.保险营销学［M］.北京:中国金融出版社，2007.

［4］ 马永伟.保险知识读本［M］.北京:中国金融出版社，2000.

［5］ 郭国庆，刘彦平.市场营销学通论［M］.北京:中国人民大学出版社，2002.