B超定位颈内静脉穿刺的临床应用

刘小鸣，罗小燕

（南丰县人民医院麻醉科，江西 南丰 344500）

麻醉科医生在临床工作中经常要行颈内静脉穿刺。传统的颈内静脉穿刺术是完全依靠麻醉科医生的经验进行盲穿,所以并发症多。2008年1月至2012年12月，南丰县人民医院麻醉科在B超定位下行颈内静脉穿刺，将其操作体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

选择严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重患者，需定期监测中心静脉压者，术后需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者，估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术患者50例。 其中男 28 例，女 22 例，体质量（60±20）kg。 急诊创伤肝脾破裂患者24例，择期手术患者26例。

1.2 方法

B超定位下行颈内静脉穿刺。采用国产（HY230C）黑白B超诊断仪，探头频率为3.5 MHz，患者取仰卧位，监护仪进行无创血压、SpO2、心率的监测。头偏向左侧，将高频探头置于胸锁横乳突肌中段断面扫查［1］，可见颈内动、静脉，在静脉处皮肤相应位置作一标记，探头套上无菌手套，皮肤用碘伏消毒，穿刺者戴无菌手套。穿刺针位于探头一侧，针头与探头平行，直接对颈内静脉进行穿刺。穿刺针尾部接5 mL注射器，回抽注射器见静脉血表明穿刺针已达静脉。此时操作者以左手固定好穿刺针，防止穿刺针移位。再由穿刺针内放置钢质导丝进入颈内静脉。此时缓慢退出穿刺针后，再从钢质导丝置入中心静脉导管，退出钢质导丝。抽尽中心静脉导管内的空气后接输液器，最后固定好中心静脉导管。

1.3 观察项目

B超定位下行颈内静脉穿刺的成功率及是否出现血管神经肺损伤等并发症。

1.4 结果

穿刺成功率100%。无一例患者出现血管神经肺损伤等并发症。

2 讨论

颈内静脉穿刺置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法［2］，已广泛应用于麻醉科及临床各科室，并成为麻醉科医生应具备的基本技能之一。颈内静脉穿刺置管术适用于:1）严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重患者，需定期监测CVP者；2）需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者；3）需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者；4）体外循环下各种心脏手术者；5）估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术者；6）经静脉放置心脏起搏器者。

颈内静脉起源于颅底，颈内静脉、动脉和迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低［3］。

传统的颈内静脉穿刺术易出现的并发症：1）穿入动脉；2）动脉损伤导致动脉内膜损伤、动-静脉瘘、假性动脉瘤及血栓形成；3）穿破右胸膜顶导致气胸；4）静脉穿孔导致血胸、纵隔积血、心包积血；5）空气栓塞、颗粒栓塞、乳糜漏；6）神经损伤：臂丛神经损伤导致感觉异常运动障碍，星状神经节损伤导致Horner综合征，膈神经损伤导致膈肌瘫痪［4］。

传统的颈内静脉穿刺术是完全依靠麻醉科医师的经验进行盲穿，容易伤及右颈内动脉形成血肿及右臂从等神经，穿破右胸膜顶导致右侧肺损伤，进而导致颈内静脉置管失败。B超定位技术是近年来医疗技术领域的重要变革，主要是因其无创及直观的影像学而受到医务工作者的亲睐。比如B超定位下动、静脉穿刺，臂丛神经阻滞，肝穿刺，还有经食道超声心动图。B超定位下颈内静脉穿刺术与传统的穿刺方法比较能有效避免穿刺的盲目性及对血管神经肺损伤，尤其是对危重患者、病态肥胖及解剖标志不清者。

随着高频探头质量的提高，使组织的分辨率更加清晰可辨，彩色B超能更清楚地区分动、静脉血管，但其多为进口B超，且价格昂贵。作为基层医院配备给麻醉科专用不现实，本科利用现有的B超行颈内静脉穿刺，降低了静脉穿刺的风险。笔者认为实施B超定位颈内静脉穿刺成功率高，并发症少，效果更优。

［1］ 农光,李泽均,黄伟芝,等.B超定位肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用［J］.华夏医学,2007，20(4):752-754.

［2］ 蔡辉,孙琪,尹秀英,等.颈内静脉置管在血液透析临时性血管通路中的临床应用［J］.临床军医杂志,2010,38（2）：273-275.

［3］ 丁小萍,钱火红,陈建卿,等.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用［J］.中华护理杂志，2009，34（8）：480-481.

［4］ 郭素芳,郎雁娴,杨爱云,等.颈内静脉置管术并发症的分析［J］.中华护理杂志，2010，32（8）：458-459.