浅析名老中医谭明杰论治多囊卵巢综合征的经验

康红玲 郝淑莉

（湖北省建始县中医院 建始445300）

吾师谭明杰副主任医师，90岁，在60多年的医疗实践中注重治病求本、顾护胃气，重视人体和自然的统一，凭借深厚的中医药理论基础和丰富的临床实践经验，对诊断治疗外感、热病、内、儿、妇科疑难杂症颇具专长。他虽年逾耄耋，仍诲人不倦，悉心向继承者传授中医理论知识和临床经验，笔者有幸跟师学习，在吾师指导下对妇科的临床经验进行总结，受益匪浅。现仅将其诊治妇科多囊卵巢综合征验案介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

多囊卵巢综合征（Poly Cystic Ovarian Syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因[1]，主要临床表现为月经周期不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现及无排卵和不孕等，是最常见的女性内分泌疾病之一。中医学无多囊卵巢综合征病名，证属中医妇科“月经病、不孕或癥瘕”范畴，其病机与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关，临床上多以肾虚型、肝郁型、脾虚型为主证，可有血瘀、痰湿、气滞等兼证[2]。多囊卵巢综合征患者的月经失调多表现为闭经。闭经最早记载于《内经》，称为“女子不月、月事不来”。仲景认为，妇人气血充盈，血脉流通，气机条达，则月经应时而下；若三者中一项有所患，日久皆能造成经水不利，甚或经闭不行。金元医家朱丹溪在《丹溪心法》中首先提出“痰湿”是肥胖之人闭经的原因，《女科切要》也持相同观点，认为：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”谭老通过多年临床总结认为本病责之于肾、肝、脾三脏，兼痰湿内蕴、气滞血瘀、肝经湿热等标证，尤以痰湿内蕴为甚。

2 辨证论治

谭老认为该病病机以肾、肝、脾三脏功能失调为本，而以痰湿内蕴、气滞血瘀、肝经湿热为标。冲脉为“十二经之海”、“冲为血海”、“任主胞胎”。肝藏血与冲脉相连，肾系胞宫与任脉相连；脾统血，主运化，

为气血生化之源；心主血，心气下通，使月经正常来潮。女子以血为本，血为气母，气为血帅，月经的构成有赖于气血的生化调节。故闭经的形成与经络、气血、脏腑功能失调有密切的关系。治以补虚为主，但须标本兼顾，方能取得满意疗效。治疗应从整体观入手，审证求因，循“虚则补之，实则泻之”的规律，临证须辨证与辨病相结合，中西药并进，可奏捷效。总其临床诸证，有肝肾不足、气血两虚、肝郁气滞（或气滞瘀阻）、痰湿阻络、寒凝血滞、热结血滞等型，但不外乎虚实二端。一般以中青年患者多见，先是月经落后量少，渐至闭经，体重随之增加，并有症状出现。多由心意不遂、情志抑郁，责之脾虚运化失职，湿聚脂凝，脉络受阻，营卫不得宣通，血少空虚，体胖经闭遂成。多囊卵巢综合征引起闭经的原因很多，根据审证求因的原则，结合临床分述如下：

2.1 脾肾阳虚、痰湿阻络 本型临床较为常见。病机突出为后天脾运不健、湿聚脂凝、胞脉闭塞。见体胖经闭，头晕神疲嗜睡，纳呆便溏，胸闷痰多，面色白，腰酸肢楚，尿少，周身肌肉发胀，脉濡，舌淡苔白腻。治拟化湿导痰、温脾通络。方用涤痰汤加减：陈皮、姜半夏、茯苓、山楂肉、神曲、莪术、白术、制香附、制南星、石菖蒲、桂枝、鸡血藤。待胃纳佳、精力渐充，乃进健脾补肾、益气养血调经之帖，方取八珍汤加续断、桂枝、鸡血藤、蜜根。如经水已行，则以附桂八味丸或右归丸充养冲任。

2.2 肝郁气结、痰湿阻络 患者一般脾胃素盛、体质尚实，由于情志不畅、心气郁结、肝失条达、脾土受侮，痰火胶结，阴精被劫，脉络空虚。症见体胖经闭，面部红赤，头痛，心烦易怒，口干便结，纳旺，胸闷气促，尿少，肢体肿胀，脉沉细弦，舌红苔薄。治以泻心火、疏肝气。予凉膈散、丹栀逍遥散加减：丹皮、赤芍、生地、大黄、柴胡、广郁金、续断、牛膝、泽兰叶、黄柏。待便通尿利，胃气下泄，肝得条达，再以养血调经。用泽兰汤合柏子仁丸加减：当归、丹参、赤芍、生地、续断、牛膝、泽兰叶、益母草、柏子仁、黄柏、鬼箭羽、马鞭草。待经行后以归肾丸调理肾气、充养血海。高雄激素化在肝郁型PCOS患者中表现明显[3]。有针对女大学生PCOS患者的普查中发现肝经郁火证为主要证型，且睾酮（T）均值在此证型中最高[4]。PCOS患者的T及PRL升高可能与肝的疏泄藏血功能失常有关，肝的生理功能对生殖代谢起着重要作用，如肝精受损，使肝失疏泄，精气运化不利，将会影响冲任督胞宫系统正常调节，导致T及PRL分泌异常，影响月经调节机制。肾虚患者的LH/FSH升高明显[3]。高LH水平在肾阳虚型中表现最突出[5]。肾精亏虚使卵泡发育缺乏精微物质支持而成熟障碍；肾阳亏虚则不能鼓舞肾阴的滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏动力，因此肾虚是排卵障碍的根本原因。谭老认为卵泡即中医的生殖之精，《金匮真言论》云：“夫精者，生之本也。”肾藏精，肾为生命之源、元气之根、生殖之本。因此要使卵泡发育好，必补肾生精，肾强精盛，卵泡自能够成熟，而能孕育。排卵障碍，是卵泡壁增生不破裂，卵子不能排出。治疗上谭老多采用补肾生精、促进卵泡发育、穿透力强的中药，使其增生的卵泡壁破裂，成熟之卵乘机而出，常用白芥子、王不留行、路路通、穿山甲、皂角刺等。

3 病案举例

3.1 脾肾阳虚、痰湿阻络闭经

3.1.1 病例资料 吴某，女，29岁，已婚，2009年初诊。闭经5年，伴头昏耳鸣，腰膝酸软，尿频，夜尿多，无尿热尿痛，体胖，头晕神疲嗜睡，纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉沉细无力，尺脉尤甚。15岁月经初潮，40～60d一次，经血暗红，量正常，7 d净。因闭经不孕，多方治疗无效就诊，2006年曾在恩施州中心医院确诊为多囊卵巢综合征。拟诊：脾肾阳虚、痰湿阻络之闭经、不孕，治以温脾补肾、化湿导痰、通络促排卵。组方：鹿角片（先煎）30 g、巴戟天10 g、紫河车10 g、菟丝子12 g、熟地10 g、覆盆子12 g、山萸肉20 g、益母草15 g、王不留行 20 g、川芎 10 g、当归尾15 g、白芍 10 g、姜半夏 15 g、陈皮 10 g、茯苓 10 g、制南星6 g、石菖蒲15 g、砂仁10 g。1个月后复诊，头晕、神疲嗜睡明显减轻，纳食增加，大便成形；守前方连服3个月后，月经来潮，经量少，色暗红，无血块，经期小腹稍痛，腰酸痛，舌淡苔薄白腻，脉沉无力。仍用上方，临证加减，连服4个月，后足月生一女婴。

3.1.2 讨论 该患者闭经5年，伴头昏耳鸣，腰膝酸软，尿频，夜尿多，体胖，头晕神疲嗜睡，纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉沉细无力，尺脉尤甚，以上诸症均为脾肾阳虚、痰湿阻络之证。肾为先天之本，生命之源。肾生精，卵细胞即女性生殖之精，肾虚则精少，致卵泡发育不良，无成熟卵泡。《黄帝内经·素问》说：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”冲脉隶属阳明，脾胃相表里，脾胃健，水谷精微足，肾得以养；肾精盛，又能滋生脾胃，即先天滋后天，后天养先天，二者相资，卵子得生，孕育正常。脾虚则滋生痰湿，故治疗补脾益肾、燥湿通络，经治而愈。

3.2 肝郁气结、痰湿阻络闭经

3.2.1 病例资料 赵某，女30岁，已婚。2010年初诊，结婚6年未孕，16岁月经初潮，经量少，色暗红，有血块，4 d净。经前乳房胀痛，胸胁胀满不适，前额有痤疮，经期第1～2天小腹剧痛、拒按，常需服用止痛药，伴有腰痛。由24岁开始，月经稀发，量少。面部红赤，头痛，心烦易怒，口干便结，纳旺，胸闷气促，尿少，肢体肿胀。脉沉细弦，舌红苔薄。治以泻心火、疏肝气，予丹栀逍遥散加减：丹皮10 g、赤芍10 g、生地10 g、大黄（后下）10 g、当归 15 g、白芍 10g、姜半夏15 g、陈皮 10 g、茯苓 10 g、柴胡 6 g、广郁金 10 g、制南星6 g、石菖蒲15 g、川续断10 g、川牛膝 10 g、泽兰10 g、黄柏12 g、甘草6g。1个月后复诊，诉经前乳房胀痛，胸胁胀满不适明显减轻，前额痤疮消失，再以养血调经，随证加减：去大黄、柴胡及郁金，丹皮、赤芍均减量为6 g，加桃仁6 g、红花6 g、川芎10 g、益母草15 g、柏子仁12 g。连服10个月，后足月生一男婴。

3.2.2 讨论 该患者结婚6年未孕，16岁月经初潮，经量少，色暗红，有血块，4 d净。经前乳房胀痛，胸胁胀满不适，前额有痤疮，经行小腹剧痛、拒按，伴有腰痛，面部升火，头痛，心烦易怒，口干便结，舌红苔薄白，脉沉细弦。辨证当属肝郁气结、痰湿阻络之证。治以泻心火、疏肝气，继之养血活血，以桃红四物汤加减。肝为刚脏，主升，主动，能调畅气机，推动气血、津液的运行。肝郁气机不畅，气血津液运行受阻，血则瘀，水液停，丹栀逍遥散能疏肝理气活血，使气机通畅；桃红四物汤活血化瘀、滋养阴血，使气机通畅，血活湿祛，则诸症自愈。

笔者在临床实践中，深感谭老的经验质朴实用、疗效确切，遵而用之常收桴鼓之效，今公诸同道，与大家共同学习、发扬。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.315-318

[2]王鑫,侯丽辉.多囊卵巢综合征中医证型相关研究进展[J].中医临床研究,2013,5(5):117-118

[3]严炜,黄慧芬.多囊卵巢综合征中医证型与性激素水平、胰岛素抵抗关系的研究[J].世界中西医结合杂志,2009,4(4):274-279

[4]陶剑飞.女大学生多囊卵巢综合征中医证型与临床特征研究[J].福建中医药,2011,42(2):6-8

[5]卢娜.多囊卵巢综合征中医证型与内分泌指标相关性探讨[J].河北中医,2012,34(3):350-351