Discover人工颈椎间盘置换病人的围术期护理

李红亚，徐珍瑾

神经根和脊髓型颈椎病是临床上常见的脊柱疾病，传统的手术是采用前路减压融合固定术，但牺牲了颈椎的部分活动度，而以人工颈椎间盘替代病变的椎间盘以保留颈椎的生理活动度逐渐受到学者的重视。虽然该手术具有保留颈椎活动性、操作简单等优点，但是也存在切口血肿、窒息、硬膜外血肿导致的四肢瘫等，故围术期的护理对保障病人安全和保证治疗效果尤为重要。现在临床上有数种不同的颈椎间盘假体可应用，而Discover椎间盘是一种较新的假体，临床报道不多，关于Discover颈椎间盘置换术的护理经验的报道也较少。2010年3月—2011年6月本院收治了12例采用Discover颈椎间盘置换术治疗的神经根或脊髓型颈椎病病人，经过精心的围术期护理并随访，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例，男6例，女6例；年龄31岁～54岁，平均45.67岁。病程1个月～16个月，平均6.75个月。神经根型7例，脊髓型5例。术前9例病人存在肢体麻木、乏力感；3例出现行走时踩棉花感。病变节段：颈4与颈52例，颈5与颈66例，颈6与颈74例。所有病人经3个月以上正规保守治疗无效或病情持续加重后予以手术治疗。其中合并高血压病者2例，合并电解质紊乱者1例，术前均予药物控制。

1.2 手术方式 全部病人均行颈椎前路椎间隙切除减压＋Discover假体置换术，术前进行CT检查，评估假体型号。病人全身麻醉成功后取仰卧位，颈部中立位并适当过伸，头部妥善固定。取颈前横切口，长约5cm。沿血管内脏鞘间隙显露椎体，定位病变间隙，确认中线，用撑开器适当撑开病变间隙，完整摘除椎间盘，刮除终板软骨，清除前后缘骨赘，尽量保留后纵韧带。采用Discover试模确认假体型号，C臂机透视位置良好后植入Discover假体，正侧位透视确认假体位于中线后适当加压使假体齿突与终板咬合切实。冲洗并彻底止血后放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 围术期及术后随访 应用疼痛视觉模拟评分法（VAS）和日本骨科学会脊髓功能评分法（Japanese orthopaedic association，JOA）进行评分。计算改善率（RIS），RIS＝（术后评分－术前评分）／（17－术前评分）×100%。疗效评估：改善率≥75%为优，50%≤改善率＜75%为良，25%≤改善率＜50%为可，改善率＜25%为差。采用颈椎功能障碍指数（NDI）［1］进行评价，NDI（%）＝（每个项目得分的总和／受试对象完成的项目数）／5×100%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估 术前完善的病情评估对于Discover人工颈椎间盘置换病人显得尤为重要。病人入院后指导其完成常规辅助检查，包括颈椎正侧位X片、动力位X片、CT和MRI，明确病情，排除颈椎管狭窄、重度失稳、畸形以及严重骨质疏松者；测量椎间隙高度，选择合适型号的假体。并了解病人是否伴有内科疾病。如有其他系统的基础疾病，术前应仔细监测和评估，如为高血压病者，术晨应予少量温水口服降压药，如为严重的糖尿病病人，术前应备胰岛素和枸橼酸钾等。术前禁服活血药物或补品，减少术中出血；术前3d应开始清淡饮食，避免食用牛奶等，防止术后肠胀气。

2.1.2 心理护理 心理护理应贯穿围术期全程。本组病人具有明显的焦虑情绪，可能原因如下：①颈椎病是一种慢性疾病，大部分病人经过牵引、理疗、药物等保守治疗，症状仍迁延不愈甚至加重，因此对疾病本身产生焦虑情绪；②颈椎病多见于中年病人，其社会角色为家庭经济收入主要来源，常因疾病影响收入，以及Discover假体较昂贵，容易产生经济方面的焦虑；③本手术是新开展的有一定难度的手术，病人难免会对手术的风险和效果产生焦虑、担忧等不良心理。针对这些情况，在病人入院时护理人员应主动关心和帮助病人迅速适应医疗环境，同时建立起良好的护患关系；对病人进行疾病和手术相关知识的讲解，充分取得病人的信赖；介绍以往治疗成功的病例，帮助病人建立战胜疾病的信心；重视病人的社会支持，尤其是亲属的关怀和帮助，建立医－护－病人－亲属为一体的全方位治疗体系，使病人保持最佳的身心状态接受治疗［2］。

2.1.3 适应性训练 ①禁烟及呼吸训练：有多年吸烟史者在全身麻醉术后常出现大量痰液，堵塞气管，易引起气管周围炎，对颈部手术是灾难性并发症；而且病人常因卧床、术后切口痛等原因咳之不易，也易造成肺部感染。故术前要求病人禁烟，尤其是有肺部感染高危因素者，予以规律的深呼吸练习和咳痰训练，改善肺活量，利于痰液排出，对于痰液黏稠难咳者术前可给予沐舒坦等药物祛痰。本组病人均进行有效的禁烟及呼吸训练，术后无呼吸道感染病例。②气管推移训练：颈椎前路术中需长时间牵拉食管和气管以利于暴露，术前1周起开始指导病人进行气管向左推移训练，每次10min，每日6次～8次。③仰卧位训练：为了使病人适应术中抬头仰卧，术前有意识地指导病人进行仰卧肩部垫枕训练以提高手术适应力。④唤醒训练：为使病人全身麻醉术后及时理解医护人员的指令，如睁眼、咳痰、活动脚趾、下肢等，术前进行模拟唤醒训练。指导病人佩戴颈托，进行轴式翻身、叩背、咳痰等。

2.2 术后护理

2.2.1 急性水肿期的护理 病人术后1周内为急性水肿期，尤其是颈椎手术意外死亡病例多发于术后24h～48h内，因此必须高度重视，加强术后的病情观察与护理。

2.2.1.1 监测生命体征及病情 监测意识、血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等，30min～60min记录1次，连续4h～6h，病情平稳后改为2h～4h监测记录1次。Discover人工颈椎间盘置换术因失血量多，可致有效血容量不足，应注意血压、脉搏的改变并视情况调节输血输液速度。呼吸道并发症是颈椎前路手术后的危急情况，应密切注意病人呼吸，及时发现呼吸困难，汇报医师作出处理。常见的呼吸困难如伴有颈部增粗常为颈深部血肿压迫气管，应立即切开引流；如不伴有颈部肿胀者多为喉头水肿痉挛，为气管插管、术中持续牵拉所致，予以雾化吸入，并做好气管切开的准备。

2.2.1.2 观察神经功能 颈椎病病人术前即有相应脊髓或神经根的压迫症状，术中操作损伤及椎管内血肿压迫都有可能产生神经症状，出现严重的后果。所以，术后应详细记录发声和呼吸情况以及肢体的皮肤感觉、活动、反射、大小便功能，并与术前进行比较，对异常情况及时报告医师处理，以免造成不可逆损伤。

2.2.1.3 管道及切口护理 颈椎术后常留置切口引流管、胃管、尿管、深静脉置管等，术后应保持各种管道的固定和通畅，观察引流液的颜色、性状和量，并注意无菌操作。尤其应重视切口负压引流通畅，一般血性引流液24h不超过200mL，如超过则可能存在活动性出血，如引流液量大且色淡则可能存在脑脊液漏，需汇报医师处理。术后观察切口敷料渗血情况，特别是术后24h内，短时间内出血量大并伴有生命体征改变者考虑有活动性出血，有生命危险，应及时汇报医师，协助医师剪开缝线，敞开伤口，清除血肿［3］；切口渗出淡血性液应怀疑脑脊液漏。注意切口周围有无红肿、局部隆起等。Discover置换术后常规佩戴颈托，给伤口的观察与护理带来一定的困难，但仍应密切注意观察敷料情况；同时佩戴颈托后对伤口产生压迫，需注意伤口的保护，可以在颈托里垫柔软的毛巾。

2.2.2 常见术后并发症的观察与护理

2.2.2.1 窒息 窒息是颈椎术后严重的并发症，常见原因有喉头水肿痉挛和睡眠性窒息两种情况，前者是由于麻醉插管、术中牵拉、分离手法粗暴所致，表现为咽喉痛、声嘶、吞咽困难，重者出现呼吸困难窒息甚至死亡；后者是由于腭垂、扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞或气道壁塌陷以及咽喉部水肿后气道阻力增加所致，表现为睡眠中出现呼吸障碍甚至窒息，一般伴有激醒反应［4］。术后常规予以雾化吸入，可加用地塞米松防止黏膜水肿，床边常备气管切开包，勤巡视，发现紧急情况立即汇报医师处理。

2.2.2.2 颈部血肿 常在颈椎术后48h内出现，多为术中血管结扎松动，有负压引流时表现为持续性引流量增大，引流拔除后表现为颈部增粗、切口肿胀、压迫气管出现呼吸困难、发绀等，需要紧急处理。手术后应保持病人呼吸道通畅，常规床边备气管切开包，如出现呼吸困难、发绀、颈部肿胀、引流不畅等情况时应考虑颈部血肿形成，立即通知医师，准备手术或气管切开。

2.2.2.3 呼吸道并发症 是颈椎手术后常见的并发症，由于颈椎术中气管插管及牵拉刺激后导致呼吸道分泌物明显增多、喉头和气道水肿，术后切口疼痛使病人惧咳等原因易造成痰液堵塞气道，出现肺不张和肺部感染。故术后床边备吸痰装置，予以沐舒坦雾化吸入，以稀释痰液、减轻呼吸道水肿；鼓励病人定时侧卧、叩背以利于痰液咳出。并监测经皮脉搏血氧饱和度（SPO2），持续降低时应及时吸痰。如有效吸痰及吸氧后仍不缓解时需警惕肺不张或是胸膜破裂导致的气胸，及时汇报医师处理，行肺部CT扫描。

2.2.2.4 突发性血压降低 为较少见的并发症，因术中减压时损伤椎体滋养血管，尤其是伴有骨质疏松的病人易突然大出血，或者是颈动脉窦被牵拉出现减压反射，常在术中表现为血压急剧下降，伴心率增快［5］。需在术中仔细止血，术后严密观察引流量和血压、心率。

2.2.2.5 食管漏 食管紧贴椎体前，术中由于持续牵拉缺血、电刀使用不当、内植物的刺激等原因极易损伤食管壁，而且损伤后不易发现。术后开始进食后需定时观察切口有无红肿及引流液性状、量，有无嗝逆、吞咽困难，有无稽留热或弛张热。有文献推荐早期口服冰盐水等帮助食管消肿［6］。早期的食管漏常为术中损伤，漏口较大，易从引流管中发现食物残渣，应及时汇报医师，口服美兰溶液可以确诊。确诊后需留置胃管并禁食，应用敏感抗生素，观察体温及切口、负压引流变化。

2.2.2.6 脑脊液漏 是颈椎术后较少见的并发症，常为术中摘除椎间盘或后缘骨赘时撕裂硬脊膜囊，如处理不当将产生低颅压症状、化脓性脑膜炎，甚至危及生命［7］。术后注意观察有无头晕头痛、血压偏低、恶心呕吐，以及负压引流液的颜色，如血性变为稀薄的淡红色或淡黄色且量增多时应怀疑有脑脊液漏。应停止负压吸引，取头低脚高位，并报告医师及时处理［8］。严重的脑脊液漏可在颈部皮下出现积液，与颈部血肿较类似。

2.2.2.7 神经功能受损 ①上位颈椎手术者应警惕喉上神经损伤，表现为声音低钝及饮水呛咳，应注意清理呼吸道分泌物，防止食物呛入呼吸道。②下位颈椎术后出现声嘶多为术中单侧喉返神经牵拉伤，如出现Hornor征则确认为同侧的交感神经牵拉损伤，可在3个月内逐渐恢复，需安抚病人建立逐步恢复的信心。③脊髓及神经根损伤：是最严重的并发症，术中体感诱发电位监测到异常电位，术后出现的需考虑是血肿压迫，需及时汇报医师处理。对于出现脊髓或神经根损伤的病人要加强卧床护理，定期予以肢体肌肉的康复护理，记录感觉肌力和反射的恢复情况。④肢体瘫痪及意识不清：全身麻醉术后麻醉药物有滞留反应，有时难以与肢体瘫痪及意识不清相鉴别，常由于术中损伤颈内动脉或是椎动脉，应立即汇报医师处理。

2.2.2.8 Discover假体移位脱落 Discover假体具有与自然终板相适应的弧形曲面，且曲面上有多排齿突，可以切实地咬入椎体中，获得牢靠的即刻稳定性，允许早期活动，而且曲面上有微孔涂层，允许骨长入曲面获得远期的牢固融合。假体松动脱落者可压迫食管出现吞咽困难；滑入椎管造成脊髓压迫。

2.2.3 体位护理 与一般的颈椎手术不同，Discover人工颈椎间盘置换术后可以获得即刻稳定性，但在术后早期仍需要注意正确的搬运和活动。①搬运病人：术后搬运时尤其是将病人搬上床时应注意保持颈部自然中立位，切忌扭转、过屈或过伸。②局部制动：术后24h内应保持颈部固定制动，颈两侧放置砂袋，24h后改佩戴颈托固定，并可在家属帮助下下床活动。局部制动可以有效减少出血，防止假体脱出。③保持颈部中立：翻身时保持头、颈、躯干同轴，禁止扭曲。

2.2.4 饮食护理 Discover术后不留置胃管，术后6h后当病人清醒并恢复吞咽功能后即可开始饮食，先少量饮冷水以确定吞咽功能并可以减轻水肿，然后喂食少量流质。待咽喉部水肿消退后可进食半流质，术后1周左右开始恢复普通饮食，注意选择高热量、易消化且富含膳食纤维的食物。

2.2.5 康复训练 Discover人工颈椎间盘置换术后的功能锻炼是十分重要的，术后功能恢复与锻炼情况直接相关。术后第1天即开始协助病人进行四肢主被动练习，进行双上肢的关节运动及握力。术后第2天拔除引流后开始在颈托保护下下床站立，此时预防跌倒及体位性低血压，控制活动量不宜过大，循序渐进。Discover假体具有良好的活动度，在术后一两天即可开始颈部前屈后伸活动，锻炼时可取下颈托，但应避免过早的旋转运动。6周内避免颈部剧烈活动。本组病人均在术后1周左右恢复良好的颈部活动度。

2.3 出院指导 病人出院时需向病人讲解颈椎术后的日常生活常规，继续颈托固定3周，避免颈部剧烈活动，注意乘车安全，纠正工作生活中的不良颈部姿势，进一步加强颈部及四肢的锻炼。同时嘱病人加强营养，补充钙质，并每年门诊随访。

3 转归

本组病人均顺利手术，手术时间91.17min±10.23min，出血量107.50mL±11.53mL。手术中对假体进行轴向加压以使假体齿突嵌入椎体达到即刻稳定，术后未出现假体移位或脱落。经过精心护理，未出现术后切口感染、食管损伤、硬膜囊破裂、喉上或喉返神经牵拉伤等并发症。有1例长期吸烟者术后当天出现胸闷，SPO2降低，吸氧不能缓解，伴明显痰鸣音，予以吸痰后SPO2短暂性升高又降低，汇报医师后摄CT示肺不张、肺炎，次日出现弛张热，应用舒普深及祛痰治疗3d后好转。术前合并内科疾病者均予以预防性护理：合并高血压者2例术晨吞服缓释片控制血压，术后由于切口疼痛等原因引起血压偏高，予以加强监护，注意高血压可能带来的易出血、切口血肿，当血压高于160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）时应予以控制性降压，本组未出现切口血肿。合并电解质紊乱者术前纠正，术后定期复查、补液。

所有病人顺利出院，经过系统的康复训练获得良好的颈部活动度。经过平均2.42年（2年～3年）的随访发现：病人平均VAS由术前的6.33分至术后1年时降至2.08分，术后2年时为1.33分。所有病人术后神经功能均有明显改善，术后1年时JOA平均改善率（RIS）达到79.37%，术后2年时RIS为85.67%，其中11例为优，1例为可。术后1年时颈部功能评分NDI为92.58%，术后2年时为94.33%。随访期内未出现迟发型食管漏。

4 小结

Discover人工颈椎间盘置换术是一种较新颖的手术，需要精心的专科护理，包括与普通颈部前路减压手术类似的围术期护理方案，注重个体化的并发症和内科合并症的护理，以及更积极的康复训练方案。经过2年余的随访，认为对Discover人工颈椎间盘置换术病人予以周密个体化的护理干预方案可以获得理想的效果。

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