基于病人安全的护理质量持续改进

李 嫱，李玉兰，彭巧君

护理安全是反映护理质量的重要标志。为确保病人在治疗和康复中获得身心安全，我国于2008年出台了《2008病人十大安全目标》。传统的护理质量考核指标中，病人安全指标所占的分值较小，难以对护士起到警戒作用，不利于护理安全。某二级综合医院对病人安全目标专项考核进行了探索与尝试，不良事件明显减少，现将实践方法与体会介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象 某二级综合医院15个临床科室的172名护士。其中，男3人，女169人；年龄18岁～51岁（27.9岁±5.9岁）；病床200张，床位使用率94.3%；职称：主任护师1名，副主任护师9人，主管护师47人，护师18人，护士97人；学历：本科13人，专科58人，中专101人。

1.2 管理方法 采用整群抽样的方式，对2013年1月—6月全院15个临床科室进行病人安全目标专项考核，并对考核结果进行回顾性分析。病人安全目标考核组成员由具有副主任护师以上职称的护理部主任和3名护士长担任。采用现场检查、追踪检查、提问护士、访谈病人或家属的方法进行考核。于2012年12月进行基线调查，结合卫生部《2008病人十大安全目标》，根据医院实际情况制定考核方案，并组织全院护士进行病人安全目标培训。自2013年1月起按照《病人安全目标考核评分表》在全院各科室每月考核1次，并将检查结果及时反馈到被查科室，要求对存在的问题持续改进。2013年3月全院举行“护理质量安全月”主题活动，营造“关注病人安全”的工作氛围，强化护士切实履行病人安全管理制度的意识。于2013年7月比较试行病人安全目标专项考核前后各维度赋分的变化情况。实施前为试行病人安全目标专项考核前；实施后为试行病人安全目标专项考核后。

1.3 观察指标 病人安全目标考核评分表由研究者参照宁波鄞州二院、新疆医科大学第一附属医院及新疆维吾尔自治区人民医院的《护理安全考核评分表》，结合本院的实际情况自行设计而成，并经医院护理质量与安全管理委员会讨论通过。考核内容共包含10个维度41个条目，各维度均为10分，各条目所占分值2分～5分，总分100分。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行统计分析，对一般资料进行描述性分析，计量资料用均数±标准差（±s）进行统计描述，计量资料用配对t检验、计数资料用χ2检验进行统计推断，检验水准取双侧α＝0.05。

2 结果

2.1 病人安全目标考核前后各维度评分比较 将2013年1月—2013年6月实施病人安全目标专项考核6个月前后得分进行比较。结果显示，在执行查对制度、提高用药安全、严格落实手卫生、防患于减少跌倒事件及总分得分较实施前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 病人安全目标考核前后学分及各维度评分比较（±s） 分

表1 病人安全目标考核前后学分及各维度评分比较（±s） 分

维度实施前 实施后 t值P 1 严格执行护理查对制度，提高护理人员对病人身份识别的准确性8.80±0.65 9.13±0.44 －2.65 0.02 2 提高用药安全 8.13±0.58 9.33±0.67 －6.62 0.00 3 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 9.63±0.40 9.60±0.43 0.32 0.75 4 严格执行手术安全核查制度与流程，防止手术病人、手术部位及术式发生错误 9.93±0.26 10.00±0.00 －1.00 0.33 5 严格执行手卫生，落实院感控制的基本要求 8.57±1.03 9.73±0.42 －4.18 0.00 6 建立临床“危急值”报告制度 9.90±0.21 9.97±0.13 －1.47 0.16 7 防范与减少病人跌倒事件发生 9.00±0.82 9.57±0.46 －2.43 0.03 8 防范与减少病人压疮发生 9.33±0.57 9.63±0.40 －1.79 0.09 9 主动报告护理不良事件 9.80±0.41 9.87±0.45 －0.56 0.58 10 鼓励病人参与医疗安全 9.93±0.26 9.80±0.41 1.00 0.33总分 93.03±1.55 96.63±0.99－7.56 0.00

2.2 护理不良事件发生率比较 将2013年上半年护理不良事 件发生32例（0.59%）与2012年上半年为36例（0.96%）比较，不良事件发生率明显降低，差异有统计学意义（χ2＝4.636，P＝0.031）。

3 讨论

3.1 建立双向查对机制，提高核对病人身份的准确性 严格执行查对制度是保障病人安全、预防差错事故的重要措施。据研究报道，查对制度执行不严格是发生护理差错的主要因素，由于没有认真核对床号、姓名而发生的差错占50%［1］。实行护患双向核对是正确执行医嘱的关键。操作前，尤其是用药前、输血前护士至少同时使用2种方式核对病人身份，同时请病人说出自己的名字，确保为病人实施正确的治疗。护理质量检查过程中发现，护士在“邀请病人参与医疗安全活动”方面主动性有待加强，存在护士因惯性思维出错的可能。检查者采用深入现场观察护理行为、访谈病人及护士、追踪药品保管及流通环节的检查方式，反复强化护士主动落实双向核对制度的意识，提高护士对病人身份识别的准确性。表1显示，实施后执行查对制度得分由实施前（8.80±0.65）分提高至（9.13±0.44）分，差异有统计学意义。究其原因，改进后的双向核对制度使护患双方由“被动的惯性行为”转变为“有目的的主动参与活动”，把双向核对作为确认病人身份的重要依据，极大地提高了安全系数，保障了病人安全。

3.2 消除安全隐患，减少护理不良事件 专家认为，护理不良事件虽不能完全避免，但通过有效的护理风险事件管理，护理不良事件可以减少或避免［2］。魏丽丽等［3］研究表明，护理不良事件作为一个负性生活事件，可直接引起护士情绪波动，而护士的心理状态对其工作质量、服务态度和病人的康复进程有直接影响。专项考核要求加强对重点部门、重点环节、重点时段、重点人员及护理核心制度的落实进行管理监督，鼓励主动上报护理不良事件，对主动报告不良事件的科室及个人采取不公开、非处罚的处理原则。发生不良事件后立即上报护理部，同时积极采取补救措施，力争将事件的损害降到最低。科室每月召开安全质量会议，查找护理工作中的安全隐患和管理上的漏洞，并通过再造服务流程、修订完善制度消除安全隐患。定期开展典型案例警示教育，对护理不良事件进行讨论分析，从中吸取经验教训，防范类似事件的再次发生。自2013年1月起，所有病人入院时均使用《MORSE跌倒／坠床评估表》及《Braden预测压疮危险因素评估表》进行风险评估，评估为高危人群者均采取防护措施，如对老年人、儿童、危重昏迷病人加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，并安置在远离门窗、墙壁、距离护士办公室近的房间，避免单人居住并加强看护。本研究结果显示，2013年上半年与2012年同期相比，护理不良事件发生率明显降低，差异有统计学意义。与同类研究结果［4］基本一致，说明病人安全目标专项考核有助于减少护理不良事件的发生。

3.3 科学管理病区药品，提升用药安全 邢麟［5］研究发现，用药安全是护理工作保障的关键步骤，也是常出护理差错的环节。护理人员作为药物治疗的直接执行者和观察者，其行为直接影响病人用药安全［6］。同时教育与鼓励病人参与用药安全管理，改进病人给药健康教育流程，改进查对流程，增加病人参与给药前后查对的步骤等，能有效预防和降低给药风险［7］。戴慧珊等［8］研究显示，加强高危药品管理，可避免不安全事件发生，有效提升高危药物的管理质量。本研究结果显示，干预后安全用药得分明显提高，差异有统计学意义。因传统的护理质量检查中药品管理不作为重点考核内容，科室存在药品混放现象，高危药品标志不够醒目，药品管理系统存在漏洞。制定专项考核方案后，要求科室严格按照药物应用途径分区存放内服药、外用药、注射剂、消毒剂，对于“一品多规格”“多剂型”“音似”“形似”等易混淆药品分开放置，并张贴醒目标志。毒麻药品实行“五专管理”“分级管理”“基数管理”，建立“可追溯”机制。高浓度电解质、化疗药物等高危药品专柜单独存放，张贴红色警示标志，为护士营造安全的工作环境，以免护士在工作繁忙时出现差错，降低不良事件发生的风险。表1显示，实施专项考核后，安全用药得分由实施前（8.13±0.58）分提高至（9.33±0.67）分，差异有统计学意义，同国内、外专家［9，10］研究结果相似。由此可见，加强药品管理，使用标志提示和职责核查，可有效降低遗漏、错用等给药错误的发生，从而保障病人安全。

3.4 规范执行手卫生 手卫生与医院感染密切相关，已引起全世界医务人员广泛重视。如何提高医务人员手卫生的依从性，是医院感染预防的重中之重。调查证实，医疗机构中医护人员手上携带细菌已经成为医院感染的主要致病源，即手比空气传播病原体的危险性更高［11］。考核时，检查者随机对正在执行护理操作的护士进行手卫生的观察，每人次跟踪观察10min～15 min。并将每次检查结果及时反馈到被查科室，同时要求科室医院感染监控员对本科室的医务人员进行日常监督和提醒，进一步提高全院医务人员执行手卫生依从性。实施专项考核后，执行手卫生得分由实施前（8.57±1.03）分提高至（9.73±0.42）分，差异有统计学意义。

总之，护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。将《病人安全目标考核评分表》纳入常规护理考核体系，能减少护理不良事件的发生，体现了“以病人为中心”的服务理念，有利于保障病人安全，能促进护理质量持续改进。

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［3］ 魏丽丽，孙黎惠，陈良英，等.护患纠纷事件中护士心理健康状况与应对方式及社会支持的相关性研究［J］.护理研究，2007，12（7B）：1803－1805.

［4］ 乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用［J］.护理管理杂志，2010，10（10）：747－748.

［5］ 邢麟.杜绝护理差错 保证用药安全［J］.中外健康文摘，2011，8（7）：324－325.

［6］ 廖小春，陈国清.小儿静脉输液药物不良反应分析与护理对策［J］.实用临床医药杂志，2012，16（2）：92－94.

［7］ 邵志伟，周瑞红，周艳.患者参与用药安全管理在预防临床给药差错中的作用［J］.护理学杂志，2012，27（9）：51－52.

［8］ 戴慧珊，施雁，龚美芳.安全屏障应用于高危药物管理的研究［J］.护理学杂志（外科版），2009，24（18）：8－10.

［9］ Aronson JK.Medication errors：Definitions and classification［J］.Br J Clin Pharmacol，2009，67（6）：599－604.

［10］ 陈淑英，阮洪，程云.现代实用护理学［M］.上海：复旦大学出版社，2007：56－58.

［11］ 王玉秀.护士集中输液操作时手卫生执行情况调查［J］.护理研究，2008，22（6A）：1437.