24例锁骨下动脉盗血综合征行支架置入术病人的护理

李英娟，廖春丽，王晓晶

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是由于无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心段发生部分或完全闭塞时，在虹吸作用下，患侧椎动脉血液逆流，同时对侧椎动脉血液也部分被盗取，进入患侧锁骨下动脉供应患侧上肢，而产生椎－基底动脉缺血和患侧上肢缺血症状［1］。病人常有间歇性眩晕、头痛、严重时可出现晕厥、患肢坏死，因此早期的识别和正确的处理对于病人的预后非常重要。支架置入治疗已成为治疗SSS的重要手段，但作为一种新的创伤性的治疗方法，正确的护理可减少其引起的生理和心理的应激反应，提高治疗效果。本研究回顾性分析了锁骨下动脉盗血综合征病人行支架置入治疗24例，总结其临床特点及护理重点如下。

1 临床资料

2012年1月—2013年7月，我院收治确诊锁骨下动脉盗血综合征行支架置入病人24例，男16例，女8例，年龄47岁～81岁，平均年龄63岁，既往伴有高血压10例，糖尿病5例，高脂血症8例，合并糖尿病和高血压5例，吸烟史13例，临床症状表现为头晕18例，伴有锁骨上区血管杂音者8例，双上肢血压不等或同侧血压消失20例，双侧肢体收缩压相差10mmHg～64 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），无脉征6例，患侧肢体脉搏弱于健侧者15例，肢体麻木发凉5例，肢体无力5例，发作性意识丧失1例。术前行头部CT、MRI、颈部超声、经颅多普勒超声和全脑血管造影显示，患肢锁骨下动脉狭窄率为50%～90%。

2 支架置入及预后

24例行经皮动脉狭窄扩张术及支架植入术，其中23例经股动脉途径逆行植入支架，成功植入自膨胀支架，术中即刻显示支架扩张良好，锁骨下动脉狭窄段前向血流明显改善，椎动脉逆向血流消失；1例经股动脉穿刺失败改为经肱动脉途径成功植入支架。术后予以抗凝治疗24例，术后13例上肢血压不等或消失的病人血压恢复正常，5例无脉征病人脉搏均恢复，1例出现下肢栓塞，无一例病人发生血压增高及低血压，均于术后2 d～5d痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 监测病人双上肢血压、双侧脉搏 病人取平卧位，处于安静状态，测量双上肢血压、脉搏，并以健侧血压结果为准，在病人上肢活动后无力，抬高后出现上肢发冷、发绀、感觉异常等时为盗血症状的出现，患侧脉搏减弱或消失，指导病人减少患肢的活动或抬高，以缓解不适症状。

3.1.2 预防跌倒 在本研究中18例病人头晕，5例病人出现肢体无力，1例病人出现发作性意识丧失，该症状的出现主要与患侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉导致椎基底动脉供血不足有关，所以对于该疾病的护理中，预防跌倒是保障病人安全的重中之重，在病人活动时搬出周围障碍物，家属或者护士陪伴，护士加强巡视，及时听取病人主诉。

3.1.3 高血压与糖尿病的控制、戒烟及术前抗凝治疗 有研究显示，对危险因素如血压与血糖的控制、戒烟以及术前抗凝治疗对于预防术后发生再狭窄以及维持血管的长期通畅具有重要意义。病人术前3d～5d常规给予阿司匹林100mg／d，氢氯吡格雷片75mg／d治疗。在降压过程中应避免使用扩血管药物，以免加重盗血。

3.2 术后护理

3.2.1 体位 术后病人应取平卧位，股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎6h，患肢制动6h，嘱病人下肢伸直勿屈曲，需绝对卧床24h，术后病人平卧时间长可导致全身肌肉紧张、腰背酸痛、下肢麻木等症状，可指导病人进行足趾及踝关节活动，对于肱动脉穿刺的病人，穿刺点用弹力绷带加压包扎6h，指导其进行手指及手腕的活动。术后24h鼓励病人下床活动。

3.2.2 术后严密监测生命体征，观察术后高灌注损伤综合征和低灌注的发生 高灌注损伤综合征是颈动脉支架术后的严重并发症之一，其发生率为1.1%～6.8%［2］。锁骨下动脉盗血综合征病人由于长期严重的动脉狭窄，狭窄远端脑动脉灌注压下降，为满足脑组织的血液供应，动脉血管最大限度地扩张。当置入支架术后血管恢复正常管径时，脑动脉却丧失了对脑血流量的调控能力，从而使得灌注水平超出血管系统能承受的范围，从而引发额颞及眶周头痛及意识障碍。如果该征象得不到及时的控制，将会出现脑水肿、脑内和（或）蛛网膜下隙出血等严重后果。有报道显示高龄、脑血管储备及抗凝药的使用增加了术后高灌注损伤综合征的危险，而术后血压的控制是预防术后高灌注损伤综合征的保护性因素［3，4］。如果有严密的血压监测条件，术后病人的血压应该被控制在脑血管自主调节功能起作用的范围内（一般主张收缩压控制在130mm Hg以下），因此术后应严密监测血压的变化［5，6］。

对于降压药物的使用，术后应该避免使用能增加脑血流量的降压药物。血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）和钙离子拮抗剂（硝苯地平）等在颈动脉支架置入术后应当禁忌使用。具有α1受体和β受体阻滞作用的肾上腺素受体阻滞剂（拉贝洛尔）和α2受体激动剂（可乐定）是高灌注损伤综合征防治中被推荐使用的降压药物［7］。本研究病人术后血压均控制在130mmHg以下，无一例出现高灌注损伤综合征。

行颈内动脉狭窄支架成形术时，可以发生心动过缓和血压下降［8］。考虑与血管扩张、刺激颈动脉窦有关，发生低血压反应的病人，只要术后严密监护，早期发现，均在扩容和采用升压药后恢复正常。但注意不要使血压提升太快和过高，应逐步升高血压，以免发生高灌注综合征。本研究病人术后无一例出现心动过缓和血压下降。

3.2.3 术后出血的观察 由于病人术中予以肝素化处理及术后为了预防血栓形成和支架内再狭窄，术后常规抗凝治疗，予以低分子肝素皮下注射，12h1次，共3d，同时继续口服氯吡格雷75mg／d，阿司匹林100mg／d，6个月后建议继续长期口服阿司匹林100mg／d。术后应观察伤口有无出血，周围皮肤有无淤斑及皮下血肿情况，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿及注射部位出血等征象，密切监测出、凝血化验结果，若穿刺点皮下渗血流入腹膜后或盆腔，病人表现为隐匿的进行性的血压、血红蛋白下降，而医护人员不易觉察，因此监测病人生命体征非常重要，若病人主诉头晕、心悸、血压下降、心率增快等应及时通知医生，并迅速建立静脉通路。本研究中无一例病人术后出现穿刺处皮下血肿。有研究结果显示，长期使用抗凝药是血栓形成和支架再狭窄的保护性因素［9，10］，应指导病人长期使用抗凝药，不得擅自减药或停药。教会病人自我观察有无出血倾向，有异常情况及时就医。

3.2.4 术后预防栓塞 血管内支架置入术的栓子多源于导管表面形成的血栓，其表面易形成血栓，血栓常阻塞手指或足趾的动脉，因此病人回病房后，应定时检查双侧足背动脉以及两侧桡动脉是否一致，检查和比较两侧肢体的颜色、温度是否一致，询问肢体有无疼痛、感觉异常和活动障碍等。本研究中1例经右下肢股动脉穿刺的病人术后出现右下肢麻冷，穿刺点以下股动脉减弱，腘动脉、足背动脉未及，右下肢皮肤温度低，B超显示右下肢穿刺处血栓，遵医嘱予病人禁食水、静脉补液及抗凝治疗后行右股动脉切开探查取栓术，术后右下肢不适症状缓解。

3.3 出院指导 指导病人注意休息，以低盐低脂饮食为主，戒烟，向病人说明术后使用抗凝药对预防再狭窄及血栓形成的重要性，并指导病人按医嘱坚持服药，3个月、6个月、1年后返院复查，不得自行减量或停药，指导病人如何自我观察出血征象，定期监测凝血功能。

4 小结

锁骨下动脉盗血综合征病人常有间歇性眩晕、头痛，术前重点监测双上肢血压的变化，预防病人跌倒的发生，行支架置入术术后护理重点监测血压变化，收缩压宜控制在100mmHg～130 mmHg，预防高灌注损伤和低灌注的发生，术后谨慎使用降压药，嘱病人多饮水以利于造影剂的排泄。术后抗凝药物使用是防止血栓形成和支架狭窄的关键，因此使用抗凝药物期间重点观察出血征象的发生，尤其警惕腹膜后或盆腔出血，指导病人自我观察出血征象。

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