国外病人安全教育发展现状与趋势

黄婷婷，姜安丽

安全是病人接受卫生保健服务时最基本的要求和保障。2009年，WHO在研究报告“病人安全国际分类：概念框架”［1］中，将“病人安全”定义为：“病人安全是指将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程”。病人安全的保证必须建立在对卫生保健人员的普遍教育上［2］，在医学院校间开展病人安全教育成了全球的必然趋势。因此，对国外病人安全课程的教学内容、教学组织形式、教学方法、教学评价及授课师资进行综述，以期为我国病人安全教育提供启示和借鉴。

1 国外病人安全教育开展的概况

国外病人安全教育开始很早，现代病人安全课程大多是基于各国病人安全教育指南、培训指南或胜任力框架而构建，多在本科三年级医学生、护生中开展［3］，有些院校扩展至研究生教育。目前，对医学本科生的病人安全知识和理念的教育仍集中于澳大利亚、美国、英国等发达国家［4］。

美国开展病人安全教育最广泛，诸多大学的护理学院都有病人安全课程［5］。2006年，Alper等［6］对美国、加拿大83所医学院校的调查结果表明，25%院校设有专门的病人安全课程。2007年，Smith等［7］对美国195所护理院校调查结果显示，超过95%院校的课程包括护理质量与安全第一胜任力的相关内容，10%～18%院校开设涵盖护理循证实践、团队合作、信息技术和质量改善等专门的安全相关课程。此外，美国还针对住院医生、实习医生、医院管理及药品管理人员等开展了病人安全教育［8］。澳大利亚卫生保健安全与质量委员会（ACSQHC）也制定了国内病人安全教育框架（NPSEF）［9］，并在医学生、护生、护士、临床医疗专业者和其他医疗保健者中开展教育［10］。2006年，悉尼大学率先将病人安全教育整合到本科医学课程中。

国外病人安全教育包括院校教育和在职培训，院校教育课程形式多样，有选修课、必修课和继续教育课程，不少院校将这些课程设为选修课，或者作为必修课但学时甚少［3］。

2 病人安全课程教学现状

2.1 教学内容 病人安全涵盖的知识领域广泛，各院校的教学内容存在差异。英国利兹大学的课程涵盖了病人安全基本知识、沟通与合作、情境意识、临床决策及与“系统”相关的内容［11］。美国爱荷华大学护理学院在本科护生中开设了主修课程《专业化与病人安全》（Professionalism and Patient Safety），内容包括病人安全概念、风险识别、临床决策、质量改善与促进安全的信息技术［12］。加拿大戴尔豪斯大学的课程内容则包括差错模式及定义、错误识别及决策、从他人经历中学习、侵入性操作的并发症及用系统思维分析医疗差错［13］。除本科教育外，美国杰克逊维尔大学还在护理学硕士中开展了《卫生保健中的质量与安全》课程，内容涉及护理质量改善、伦理问题、安全的基本原则及国内病人安全资源［14］。2006年，Alper等［6］调查结果表明，美国、加拿大的病人安全课程主要涵盖了国家病人安全目标、医疗差错预防、不良事件报告、医疗差错分析及运用临床指南使医疗照护标准化。Wong等［15］对国外41门病人安全课程的分析发现，这些课程的内容均包括持续质量改善、差错的根本原因分析、系统思维理解安全问题。

可以看出，国外病人安全教育在知识层面涉及了病人安全与质量改善的概念及基本知识，技能层面涉及团队沟通与合作、风险识别与差错预防、差错上报与分析、系统思维分析安全问题及循证安全实践等。

2.2 教学的组织形式 教学组织形式对于教学活动的质量和效果具有非常重要的影响［16］。美国、加拿大的病人安全课程较多采用了班级授课、小组教学的形式，在学生进入临床实践之前开设［6］。此外，Nie等［3］通过文献研究发现，国外还有不少院校将病人安全教学整合到临床实习或临床技能课中，可见国外病人安全教育主要采用课堂教学或临床教学的形式。Leung等［17］也认为，临床教学、全班讲座（whole－class lecture）、小组带教是可选的教学形式。病人安全教育者应根据教学内容选择合适的教学形式，随着信息技术的发展，病人安全的教学可向网络化的形式发展。

2.3 教学方法 有效的教学方法是教学质量的重要保证［16］。Kiersma等［8］文献回顾的结果表明，国外医学院校在病人安全教学方法上呈现多样化，最常采用的是讲座法、小组讨论法、案例研讨法，此外常见的方法还有模拟法、以问题为基础的教学法（PBL）、视频观看及阅读指导等［3，7］。

2.3.1 模拟法 情景模拟法包括标准病人模拟和角色饰演［8］，呈现医护团队在工作中常面临的异常情境，同时避免对真实病人造成伤害。马萨诸塞州大学护理学院运用真实病人模拟（hu－man patient simulation）法，设置车祸所致病人胸痛的模拟情景，并在其中设置一系列的护理错误，要求护生对病人进行评估及安全管理，以培养学生安全实践的能力［18］。模拟法在病人安全教育中的作用得到了医学教育者的认可。澳大利亚学者Flanagan等［19］认为，此方法缩短了医学生、护生“知道”与“实践”之间的距离，可用于危险源管理、团队合作、沟通交流及临床决策等知识和技能的教学。Radhakrishnan等［20］对护生的调查结果也证实了病人模拟法可以培养护生的病人安全行为习惯，如为病人执行操作时对病人的确认。

2.3.2 案例分析法 美国LECOM药学院在病人安全与用药错误课程的教学中，每周开展一次案例研讨，涉及近期发生的被广泛关注的医疗差错事件，通过对事件的原因分析，启迪学生找出差错的预防措施［21］。Cosby等［13］介绍了真实案例分析在急诊医学病人安全教学中的应用，课堂上教师介绍差错的基本概念和模式后，向学生展示差错案例，然后鼓励学生揭露差错并比较不同的差错模式及其处理方式，教会学生寻找事件的弥补措施。Sachdeva等［22］证明了此方法有助于学生将所学的安全理论和原则应用到情境分析中，学生乐于参加这种教学活动。

2.3.3 以问题为基础的学习法（PBL） Papastrat等［23］介绍了PBL教学法在本科护生用药安全教育中的应用，教师向学生呈现在临床管理及用药管理中护士面临的挑战，并给出一系列问题引发学生自由讨论，然后师生一起分析、讨论学生的观点，结果证实了PBL教学可以提高护生对用药潜在风险的识别能力、寻找临床问题解决办法的能力及培养学生学习的积极性和评判性思维能力。Kiersma等［8］认为PBL教学可促进学生间的讨论与合作、培养学生质量改善及从差错中学习等临床实践能力。

多样化的教学方法体现了根据教学内容选择合适教学方法的理念及全面培养学生病人安全能力的教学目标。

2.4 教学效果评价 国外对病人安全教学效果的评价包括对教学质量的评价和对学生学习结果的评价，方法上包括量性评价和质性评价，前者有考试、书面作业、问卷法等，后者有学生访谈等。

2.4.1 问卷法 国外医学院校对学生学习结果的评价普遍采用问卷法，在课程前后测量学生的病人安全知识、技能、态度、信心是否改善［3，8］。如英国阿伯丁大学通过问卷调查医疗差错课程教学的效果，让学生在课程前后对病人安全及医疗差错的知识、态度、行为进行自我鉴定［24］。美国密苏里大学在《病人安全与医疗差错》（Patient Safety and Medical Fallibility）课程结束后1年，让学生通过问卷报告实习中的病人安全行为，如是否运用了课程所学知识、差错披露及上报经历［25］。也有院校通过问卷获取教学过程中学生的及时反馈，作为形成性评价，如LECOM药学院在《病人安全与用药相关差错》课程的教学过程中，要求学生在每场讲座后填写问卷反馈学习收获，内容包括收获的知识、疑惑问题及学习难点［21］。

美国密苏里大学还采用问卷获取学生对教学质量的评价，条目涉及课程是否满足学习目标、在医学教育中的作用、对学生未来职业生涯的益处及教学是否应继续开展［25］。学生满意度也是教学质量评价的内容，一些院校也通过问卷法获取学生对教学的满意度［15，21］。

2.4.2 访谈法 访谈法可用于获取学生学习收获的信息。澳大利亚莫纳什大学在危险源管理课程结束后对学生进行访谈，询问学生情景模拟前、模拟中、模拟后对于危险管理的感受包括收获到的经验；此外，还要求学生对危险管理的能力、对危险事件做出决策的信心给出自我鉴定［26］。

除了用于评价学生的学习收获，密苏里大学还通过访谈法获取学生对教学质量的看法和对教学改善提出的意见［25］。

2.4.3 客观结构化临床考试（objective structured clinical examinations） 病人安全教育的最终目的是提供临床安全实践，因此对学生安全护理能力的考核是学生学习结果评价的重要内容。美国一些医学院校通过客观结构化临床考试的方式考核学生监督安全用药、解决不良事件或照护缺陷、根本原因分析等能力，以评价学生的安全实践能力，通常有标准病人访谈及模拟考核［8，26］。

此外，与一般课程相同，一些院校常通过理论考试考察学生的学习结果。如LECOM药学院在教学过程中实施了期中、期末两场理论考试，以了解学生对于病人安全概念及原则的知晓情况。还有院校要求学生完成书面作业如某一安全领域的论文，以了解学生对病人安全领域的熟悉程度［21］。可以看出，国外综合采用量性和质性的方法评价病人安全教学质量及学生学习收获，多样化的评价方法保证了评价结果的信度和效度，但教学效果尚缺乏统一的评价标准［3］。

2.5 授课师资 研究发现，国外病人安全教育通常由多学科领域的专家共同完成，如心理学家、医学教育专家、伦理学家及临床专业人员等［3，27］。如约翰霍普金斯大学，除临床医生外，其教师队伍还包括医疗服务研究者、护士、卫生保健安全专家、感染控制专业人员［26］。多学科的师资队伍保证了教学内容的全面性，培养学生综合能力，提高了教学质量。

3 对我国病人安全护理教育的启迪

关于国内院校教育仅有文献［3，17］报道了四川大学华西医学院和香港大学的病人安全课程，且以讲座形式为主。目前，虽无系统的病人安全教育方面的课程，但教科书中关于病人安全已从零碎的知识到单独设章［28］。病人安全护理教育仍在不断地探索。

3.1 把培养学生病人安全护理能力列为教育教学目标之一各医学院校应重视学生病人安全护理能力的培养，将病人安全护理能力作为护生专业能力的一部分，这就需要护理院校把培养学生病人安全护理能力列为教育教学目标之一，包括认知领域、情感领域和技能领域三方面的教学目标。此外，培养目标是课程设置的最主要依据，把培养学生病人安全护理能力列为教育教学目标也为教学内容的设置提供了导向和依据。

3.2 在院校开设病人安全教育课程 学校作为培养医疗队伍后备力量的教学基地，应从医学生的培养过程中抓病人安全教育［29］。因此，医学院校有必要将病人安全知识、技能、态度整合到课程中，通过课程的开设提高学生病人安全意识、培养学生病人安全护理能力。不同院校自身需要及条件不同，课程形式可灵活多样，可将课程设置为公共必修课、专业必修课或专业选修课。

3.3 构建适合我国临床病人安全护理需求的课程教学内容体系 医学院校应充分考虑我国医疗环境的实际情况，结合学生的需求，构建适合我国临床病人安全护理需求的课程教学内容体系。鉴于我国医务人员对于风险预防及控制的能力不足，教学内容可涵盖病人安全概念和基础知识、风险管理、差错上报及病人安全相关法律法规等。张鸣明等［4］认为一、二年级学生应了解威胁病人安全的基本因素及应对技巧、讲授病人安全相关事件及知识，高年级时侧重技能培训如向病人揭示差错、进行差错的根本原因分析等。笔者认为，课程的内容设置可遵循从基础到复杂、从注重知识和态度教学逐渐过渡到技能培养的过程。

3.4 采取培养学生实际安全护理能力有效的教学方法 在教学过程中，教师应注重理论教学与实践教学结合，尽可能多的为学生提供将理论应用到实践中的学习经历，切实培养学生实际安全护理能力，这就要求教育者根据具体内容选择有效的教学方法，可借鉴国外常用的教学方法，如讲授法、讨论法、案例分析法、PBL、角色扮演法与情景模拟教学法等，其中案例分析、PBL及情景模拟法的教学效果得到了国外学者的较高评价，但对教师和学生的素质有一定的要求。

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