CT引导下经皮肾穿刺碎石术治疗无积水肾结石

倪 安 郭 波 周林昌 张 煜

(云南省楚雄州人民医院泌尿外科 675000)

经皮肾镜碎石术作为治疗肾结石的主要手段，已被广大泌尿外科医生所使用，穿刺目标肾盏建立工作通道是手术成功最基本、最重要的一步［1］。无积水肾结石的穿刺难度较大，由于CT引导下穿刺准确性高、并发症少、容易掌握。我院自2010年以来，应用该技术治疗28例无积水肾结石患者，效果良好，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者均无肾积水，男19例，女9例，平均48岁。全部病例术前均常规行KUB加IVP和B超确诊，其中单发肾盏结石5例，单发肾盂结石13例，铸形结石6例，多发性结石4例，结石最大径 1.5 ～3.6 cm，平均2.3 cm。本组患者18例术前曾经行ESWL术疗效不佳，其余10例拒绝尝试ESWL，曾作开放性手术取石的复发结石7例。

1.2 治疗方法患者先使用膀胱镜患侧输尿管插入5F输尿管导管并固定，俯卧位于CT检查床上，腹下垫枕以减小肾脏随呼吸摆动，选取12肋尖上下、腋后线与肩胛下角线之间区域作为穿刺点，穿刺点位置贴以小金属环作为标记，根据术前IVP检查确定目标肾盏后先使用CT平扫排除穿刺通道上的结肠、肝脾及胸膜等重要脏器，根据CT测量皮肤至肾皮质距离，局麻后以此距离进针达肾皮质外，再次平扫并辅助三维成像，此时可精确调整进针达目标肾盏的角度和深度。嘱患者深呼气后闭气，穿刺进入集合系统的位置尽可能选择目标肾盏的肾小盏，穿刺成功见到尿液后可置入导丝，穿刺点切开皮肤0.5cm，应用F10扩张鞘扩张后置入单J管作为肾造瘘管。肾通道建立成功后在全麻下可择期行经皮肾镜碎石术，若急诊手术可不置入肾造瘘管，仅保留导丝妥善固定。患者至手术室全麻后俯卧位，经导丝循序扩张达18F扩张鞘，置入肾镜后直视下使用钬激光或者超声联合气压弹道碎石清石系统清除结石。处理完结石后拔除输尿管导管，经肾盂输尿管顺行置入双J形管作为内支架引流，穿刺通道内留置F16肾造瘘管，术后3－7天内根据复查KUB片情况拔除尿管和肾造瘘管，1月拔除双J形管。

2 结果

本组全部病例均在CT引导下建立肾穿刺通道，均为单通道取石，穿刺中盏23例，穿刺下盏5例。无中转开放及死亡患者。平均穿刺建立通道时间26(18－43)min，平均碎石取石手术时间55(35－108)min，行急诊一期穿刺碎石取石17例，建立穿刺通道1－3天后经造瘘管行Ⅱ期取石11例。术后复查发现有较小残石3例，均行ESWL术处理，一期取尽结石25例，清除率89.28%，病程中输血1例，输血量红细胞3u，术后无肾动脉栓塞止血患者。术后肉眼血尿17例，持续1～3天消失。术后发热7例，经抗感染治疗2～4天后体温恢复正常。造瘘管留置时间3～7天，平均5天，留置双J管4周。术后平均住院7天。

3 讨论

无积水肾盏结石传统的穿刺方法多使用X线或B超定位。X线定位图像缺乏三维立体感，术中需使用造影剂显示肾集合系统，只能以结石作为穿刺目标，相应出血的风险也大大提高了［2］。CT定位具有以下优点(1)可清楚显示穿刺通道中是否有重要脏器，甚至可观察胸膜位置，能有效减少并发症的发生。(2)术中精确穿刺肾盏，能避免肾盏颈部损伤，减少出血。(3)随着螺旋CT三维重建技术软件的完善，目前可以显示肾实质、肾集合系统、输尿管、膀胱的三维立体图像，通过旋转图像能清晰显示肾盂方向、肾盏轴线与皮肤夹角，可多角度全程观察针尖、扩张鞘尖端以及导丝在肾脏内的状态，避免发生肾盂、甚至是肾脏的对穿，能有效减少碎石术中的水吸收。(4)医务人员不必受到放射性损害。穿刺通道建立后的碎石取石过程与X线、B超引导下PCNL相同，但我们体会到扩张过程中原则上是宁浅勿深，CT引导下扩张可通过监视器完成，无CT引导时深度可通过拔除穿刺针估计，扩张鞘只需扩开肌肉及腰背筋膜，不建议一次扩张达集合系统。

总之，CT辅助下经皮肾穿刺碎石术治疗无积水肾结石安全性高、疗效确切。虽然CT设备无法于手术室内使用，但仍得临床推广运用。

［1］袁敬东，章传华.B超引导下经皮镜全火激化碎石术治疗上尿路结石的疗效.临床泌尿外科杂志，2007，22(9):687－688.

［2］王宇雄，李逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策［J］.泌尿外科杂志，2006，21(2):96－97.