多层螺旋CT在冠状动脉疾病和心功能检查作用的研究进展

陆善金，周忠学，慕鉴，丁可

（广西南宁市第二人民医院放射科，广西医科大学第三附属医院，广西 南宁 530031 E-mail：13878606043＠139.com）

目前临床上通常采用有创的冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）诊断冠心病和超声技术等诊断冠心病和心功能，但ICA为有创检查，在一些情况下会产生潜在的、可危及生命安全的并发症。而超声技术对于心肌灌注方面的检查能力有限，因此也限制该技术的应用。随着多层螺旋CT（multi-slicespiral computed tomography，MSCT）技术的不断进步，特别是64排及双源螺旋CT等新设备的应用，MSCT的时间分辨力和空间分辨力明显提高，在心血管系统检查中发挥着越来越重要的作用。本文就 MSCT在冠状动脉疾病和心功能检查中的作用综述如下。

1 MSCT冠状动脉成像的临床应用

1.1 MSCT对冠状动脉狭窄的评价 既往有关应用4排和16排MSCT检测冠心病患者冠状动脉狭窄的研究结果并不理想，随着64-MSCT的普及和更高排数的MSCT出现，MSCT对冠状动脉狭窄的诊断准确度不断提高，在一定程度可替代有创的冠状动脉造影检查[1]。刘金生等[2]采用128-MSCT冠状动脉成像诊断冠心病64例共256支血管，并与冠状动脉造影（CAG）进行对照研究，发现128-MSCT冠状动脉狭窄的敏感性为97%，特异性为91%，阳性预测值为91%，阴性预测值为97%。随着冠状动脉狭窄程度的增加，128-MSCT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值也明显增加。高建步等[3]按照冠状动脉造影中冠状动脉狭窄≥50%为标准确诊为冠心病，结果表明活动平板试验、64排双源MSCT血管成像及核素心肌显像验诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为73.77%、55.56%、91.83%、23.80%、71.43%；84.67%、94.57%、78.38%、96.37%、92.70%；85.25%、78.78%、96.29%、43.75%、84.29%。64-MSCT 血管成像检出冠心病的准确程度更高。国外的Leschka等[4]应用64-MSCT评价管腔直径≥1.5mm的所有冠状动脉节段，在不用β受体阻滞剂的情况下，冠状动脉显著性狭窄的诊断敏感度和特异度分别为94%和97%。Mollet等[5]应用64-MSCT对所有的冠状动脉节段进行评价，发现其对冠状动脉显著性狭窄的诊断敏感度达99%。

1.2 MSCT对冠状动脉斑块的评价 目前临床通常以血管内超声（IVUS）作为检查血管内斑块的“金标准”。IVUS可有效分辨粥样硬化斑块的大小、组成、分布及斑块处血管的结构情况，但该技术为有创性检查，且检查费用较高，一般医院和患者难以接受。新一代的MSCT作为一种无创检查，可根据病灶CT值的测定，作出对斑块的存在和斑块性质准确判定，目前已经取得了很大的成功。Leber等[6]利用64-MSCT评价冠状动脉粥样斑块，并以IVUS作为参照标准，显示斑块的准确性为84%，对斑块面积的测量结果与IVUS的测量结果有很好的相关性，能较准确地对斑块面积进行测量。李学文等[7]以冠状动脉节段为基础，对照冠状动脉IVUS结果，评价64-MSCT检查冠状动脉粥样斑块的能力及准确性。结果表明64-MSCT对出现任何粥样硬化斑块节段的诊断灵敏度和特异度分别为93.2%和91.6%。郭启平等[8]应用64-MSCT检查78例冠心病患者冠状动脉粥样斑块，发现64-MSCT可评价的节段为876段（86.39%），不能评价的节段为138段（13.61%）。上述研究进展表明了64-MSCT具有良好的检查冠状动脉粥样斑块的能力，64-MSCT与IVUS结果具有相关性。

1.3 MSCT对冠状动脉支架内再狭窄的评价 冠状动脉支架植入术为临床上治疗冠状动脉狭窄的重要方法之一，尽管支架类型由过去的金属裸支架发展到现在的药物支架，但由于血管内膜增生等原因导致的支架再狭窄仍是该技术主要的不足之处。现今对于支架内再狭窄的评价还是以ICA为标准，但随着MSCT时间分辨力和空间分辨力不断提高，其作为评价支架内再狭窄作用正被逐渐认识和重视。刘强等[9]对比64-MSCT与冠状动脉造影在冠状动脉支架通畅率诊断价值，在全部39例患者的66枚支架中，冠状动脉造影显示支架内以及支架近心端及远心端5mm以内狭窄程度≥50%者12枚（18.2%）；64-MSCT显示支架内以及支架近心端及远心端5mm以内狭窄程度≥50%者12枚（18.8%），两种方法在评价支架通畅率方面差异无统计学意义。朱可等[10]以冠脉造影结果为金标准，对81例冠心病经皮冠脉介入治疗术后患者的临床资料进行观察分析，发现320排容积CT对支架内再狭窄诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为94.87%、98.1%、92.5%、98.73%。王胜和等[11]报道的64-MSCT冠状动脉成像对支架内再狭窄的诊断敏感度和特异度分别达到了83.3%和94.1%。上述研究结果均表明了MSCT能够准确地检查支架内再狭窄情况，且作为无创的技术，与ICA比较有很大的优势，患者更容易接受。

1.4 MSCT对冠状动脉变异的评价 过去对于冠状动脉变异的报道较少，这与没有较好的技术检查有效的检查该疾病有关。随着ICA的广泛应用，冠状动脉变异的检出率也逐年增高。现临床常用的ICA难以对异常起源的冠脉插管，不能较好显示异常起源的冠脉与心脏和大血管之间的关系[12]。MSCT不需要插管，且能够准确描述变异冠脉的起源、走行和终止，清晰地显示变异冠脉与周围组织关系[13]。Shi等[14]评价16-MSCT对冠状动脉变异的诊断准确性，并以ICA结果作为诊断标准，结果ICA诊断的准确性仅为53%，而16-MSCT能够评价所有的变异冠状动脉，准确率达100%，因此认为MSCT应该成为排除冠状动脉畸形的首选检查方法。姚倩东等[15]使用双源CT机对3550例临床怀疑冠状动脉病变患者进行增强扫描。结果在3550例患者中，共检出先天性冠状动脉变异98例，检出率为2.76%，包括：①冠状动脉起源异常89例，检出率2.51%；②冠状动脉瘘9例，检出率为0.25%。张刚等[16]回顾性分析双源CT检查的638例冠状动脉影像资料后，认为双源CT冠状动脉成像能准确直观地显示冠状动脉解剖及变异，可作为冠状动脉变异的早期筛查手段。原珍团等[17]研究认为64-MSCT可以清晰地、直观地显示变异冠状动脉起源、路径及腔内情况。陆玉敏等[18]在探讨128层螺旋CT及双源CT在复杂先心病冠状动脉变异的诊断价值中，认为128层螺旋CT及双源CT可以多方位、立体地清晰显示复杂先心病所并发的冠状动脉变异或畸形，并有助于术前诊断、手术方案的制定与完善。

2 MSCT在心脏检查方面的其他应用

2.1 MSCT对心功能的评价 目前临床上常规采用经胸超声心动图（TTE）评价心室腔大小及运动功能，TTE将左心室假设为一个规则的椭球体，采用“面积长度法”求得左室腔容积。当心脏发生心肌梗死、室壁瘤形成及心肌肥厚等病变时，心室腔多为不规则形，因而这种算法与实际容积会产生较大误差。有文献报道称TTE测量的心室容积比实际值高约30%[19]。MSCT图像的空间分辨率较高，扫描时间较短，一次屏气完成扫描及其强大的后处理功能，在观察心脏和冠状动脉解剖的同时，能够三维重建、定量测量左心室腔大小和射血分数等。因此国内外一些学者研究后也认为MSCT能够对左室功能进行准确的定量评价。崔志新等[20]应用64-MSCT回顾性心电门控技术评价左心功能，获取左心功能数据与二维经胸超声心动图（2D-TTE）进行对比分析。结果测得左心室舒张末期容积（LV-EDV）、左心室收缩末期容积（LV-ESV）及左心室射血分数（LVEF）与2D-TTE检查结果间差异无统计学意义。栾云等[21]对31例临床确诊或疑似冠状动脉粥样硬化心脏病患者行双源CT冠状动脉成像和超声心电图检查.分别测得左心室收缩末期容积、舒张末期容积及左室射血分数值。结果表明双源CT和超声心电图所测得的各组左心功能数据相关性高（r＝0.70～0.87）。但是，我们也应该注意到，即便是64-MSCT，也存在时间分辨率较低，且扫描覆盖收缩和舒张期，放射线剂量较大等限制了其作为常规方法的应用。

2.2 MSCT对心肌灌注的评价 CT灌注显像的原理是基于心肌组织在静脉注射对比剂后的衰减改变，在CT显像的动脉期密度减低提示可能是存活心肌或坏死心肌，可通过延迟增强的方法来区分存活和坏死的心肌[22]。此外，随着 MSCT硬件和软件技术的改进，加上其本身较高的空间分辨率，MSCT评价整个心肌层的灌注情况较单光子发射计算机断层成像（SPECT）心肌灌注成像更具优势。彭晋等[23]评价双源CT（DSCT）心肌灌注碘成像诊断犬实验性急性心肌梗死的价值，以病理结果为金标准分别评价DSCT心肌灌注碘成像对显示心肌梗死的敏感性、特异性，Kappa检验分析结果的一致性。结果发现与金标准对照，DSCT心肌灌注碘成像诊断心肌梗死的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为85.0%、84.1%、65.4%、94.0%；Kappa值为0.63。显示 DSCT与病理结果有较好的一致性。Gaemperli等[24]研究多层螺旋CT血管成像（MSCTA）联合CT灌注成像能预测动脉粥样硬化导致的灌注异常，以ICA联合SPECT作为金标准，结果显示敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是86%、92%、92%和85%，表明了MSCT具有较高的诊断价值。George等[25]还发现，使用256-MSCT扫描仪评价静息和负荷状态下的心肌灌注情况时，MSCT在评价冠心病的透壁灌注准确性比SPECT高。此外，Koyama等[26]研究表明，联合使用 MSCT进行灌注和ICA比单独使用MSCTA或MSCT灌注成像得到的结果更准确。

总之，MSCT作为一种无创影像学检查技术，在评价冠状动脉疾病以及分析心功能和心肌灌注方面都有良好的临床应用价值。随着更新一代的多层CT和其他类型的CT出现，MSCT技术在这些疾病的诊治中将会发挥更大的作用。

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