消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠的临床应用价值

陆锦滢，吴江山，阮贤球，彭新庆，韦炳阳，韦广飞

（广西武鸣县人民医院，广西 武鸣 530100 E-mail：lujinying3868＠163.com）

肠套叠是指部分肠管及其系膜套入与其相邻的肠管内，以婴幼儿多见，2岁以下者居多[1]。肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一[2]。肠套叠一旦发生以后，其自行复位概率很小，且随时间推移，肠管受损越来越严重，甚至肠坏死，故均需紧急处理。肠套叠发生高峰年龄多在生后5～9个月，以阵发性哭闹、呕吐为主要症状，有便血，但特征性果酱样大便不多见，且因年龄较小，基本不配合做其他检查，故给诊断及治疗带来很多困难。现阶段对婴幼儿肠套叠的治疗多采用空气灌肠复位法及手术治疗，但均有其局限性。为此我院首创性开展消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠，自2009年以来治疗42例，成功完成了39例内镜直视下充气复位，达到诊断及治疗的目的，且安全可靠，值得在临床开展应用，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年以来，在我院应用消化内镜直视下充气复位技术治疗婴幼儿肠套叠42例，年龄3个月～4岁，平均年龄8个月，男性31例，女性11例，体重3～10kg，平均7.0 kg，发病后到医院就诊时间4～48h，平均12h。患者均有阵发性哭闹、呕吐35例，呕吐物为奶水或刚进食之食物，特征性果酱样大便25例，伴有腥臭味，暗红色血便或大便带血12例，肛门直肠指检发现指套染血38例。腹部可触及肿块15例，未触及肿块20例，7例因哭闹无法触诊检查。腹部彩超探及腹部“同心圆”征包块30例，12例未见异常。

1.2 治疗方法 患者入院后即予禁食，常规术前抽血化验检查，用温生理盐水做清洁洗肠至排出液无明显粪渣为止，术前常规用阿托品及苯巴比妥注射液，术中予静脉全麻或插管全麻。患儿一般取左侧屈曲卧位，用消化内镜经肛门边充气边循腔进镜，如有肠套叠可见到肠套叠头部，为暗红色圆锥形，瘀血水肿明显，此时可明确诊断肠套叠，再用消化内镜自带的充气、吸气装置进行反复充气吸气，并将消化内镜头端摆到套入部与鞘部中间不断松解充气分离，可见肠套叠头部不断回缩直到完全复位，可见到水肿的回盲瓣，并有气体冒出，此时可见到回盲部的阑尾开口，内镜继续进入小肠可见小肠末端肠壁黏膜炎症水肿明显。明确诊断并成功复位后边退镜边吸气，排尽肠内气体。检查结束复位成功后禁食6h，无腹痛腹胀及血便，则可予进食，能正常进食及大便则可予出院。对复位不成功的2例患儿予开腹手术复位处理。

2 结果

消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠42例，明确诊断41例，排除肠套叠1例，确诊率100%，充气复位成功39例，中转开腹手术复位2例，复位成功率92.86%。充气复位成功患者中肠套叠头部最远处达直肠，直肠指检可触及。充气复位成功用时10～55min，平均25min，无肠穿孔、出血，术后麻醉清醒后无哭闹、呕吐，术后大便正常，无血便20例，第一次排便有暗黑色血便15例，第二次排便时大便均恢复正常，复查腹部彩超未再探及包块。住院时间3～8d，平均4.5d。术后随访最长5年，1例术后10d肠套叠再复发，再次消化内镜直视下充气复位治疗成功，余均无复发。

3 讨论

小儿肠套叠典型临床表现一般表现为阵发性腹痛、呕吐、血便和腹部包块，彩超检查时有其特征性表现图像[3]，但大多数患儿只表现为突然出现阵发性的哭闹及呕吐，反复发作，便血多无特征性果酱样大便，且因发病年龄小，未能用言语表达，不配合腹部触诊及彩超等检查，难以与细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、过敏性紫癜、结肠出血等多种疾病鉴别，到目前为止，尚无直接可视的鉴别手段，明确诊断困难，给临床医师带来很多困难，必须考虑周全，小心处理。目前肠套叠的治疗手段有非手术治疗与手术治疗两种。非手术治疗中，空气灌肠复位是我国较为普及的方法，成功率高达90%以上[4-5]。其主要并发症是肠穿孔，需急诊手术修补。患儿在接受整复治疗的同时，也不可避免地受到一定量X线照射，这对小儿特别是其性腺的发育会带来一些负面影响[6]。另在操作过程中需X线间断照射，对医务人员也有不同程度伤害。手术治疗对于晚期肠套叠患者及空气灌肠失败患者是最后的保障，发病时间越长，肠坏死发生率越高[7-8]，发病时间＞48h的患儿，伴有发热、腹胀、腹膜炎等表现者应考虑手术治疗[9]，但对于诊断不明确的患者及肠套叠早中期患者是一种过度治疗，且手术后遗留腹壁的切口瘢痕及术后肠粘连、肠梗阻等并发症是所有人不忍心看到的。消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠刚好弥补以上两种治疗方法的不足。目前消化内镜在消化内科已广泛开展，技术成熟，安全可靠，对结肠细微病变均可以及时发现并镜下治疗，对小儿结肠镜也不例外，只要患儿麻醉效果好，操作者技术熟练，坚持循腔进镜，可以在肠镜下检查明确肠套叠的诊断并成功复位，并发症极少。我们的经验是：①因患儿依从性低，故复位治疗需在全麻下进行；②对2岁以上患儿选用电子结肠镜进行检查，对2岁以下患儿选用电子胃镜代替肠镜检查；③要坚持循腔进镜原则，镜头需在可视范围内进行操作；④镜头只能摆到套入部与鞘部中间不断松解充气分离，决不能用肠镜头端推挤；⑤充气与吸气相结合，使肠管内压力有一定变化，肠壁张弛波动，易于复位。因肠内压力高时过多的气体可沿镜身排出肛门外，故充气的速度可快一点，而不至于出现肠穿孔。

消化内镜直视下充气复位治疗肠套叠成功指征有：①肠套叠复位后可观察到回盲部正常解剖结构，可见到回盲瓣、阑尾内口，回盲瓣开口有气体冒出；②小肠完全通畅，出现腹胀较检查治疗前加重；④治疗后患者症状体征消失，腹痛、解血便完全消失，能正常进食及排大便，大便正常[3]。

消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠的适应证有：①发病时间在48h内；②患儿一般情况良好，腹胀不明显，无明显全身中毒症状；③无腹膜炎体征，排除肠坏死、肠穿孔等。当然还要有技术熟练的消化内镜医师协助，这也是非常重要的。我们中转开腹手术复位的2例患儿为刚开展充气复位治疗，与开始经验不足，不敢延长注气时间[3]，也不敢加大充气速度有关，随着病例数的增多及经验的积累，中转开腹手术复位的病例会更少。

消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠的优点主要有：①解决了肠套叠的诊断及鉴别诊断问题，对不典型的患儿可以从容应对，不用再担心误诊漏诊，排除肠套叠的1例患儿检查结果为肠炎，避免了X线照射或手术治疗；②诊断同时镜下充气复位治疗，一举两得，且可多次进行而无不良后果；③不需开腹手术治疗，无腹部手术后遗症存在，达到微创甚至完全无创的完美效果；④无需在X线照射下工作，不会对患儿、对医务人员造成不良影响。

总之，消化内镜直视下充气复位治疗婴幼儿肠套叠能兼顾诊断及治疗，技术安全，疗效可靠，能达到微创甚至完全无创的治疗效果，符合现代微创外科的要求，临床开展应用价值高，值得推广。

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[2]张树成，王练英，王维林，等.新生儿原发性肠套叠临床诊治特点浅析[J].中华小儿外科杂志，2006，27（8）：403-405.

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[6]孙立功，黄润榕.空气灌肠复位两种加压法下复位时间的对比研究[J].实用临床医药杂志，2012，16（22）：48-49.

[7]马秀华.26例小儿肠套叠空气灌肠整复失败原因分析[J].中原医刊，2005，32（10）：55-56.

[8]程国涛，袁劲松.电脑遥控灌肠整复仪与简易空气灌肠器治疗小儿肠套叠的对比研究[J].华西医学，2012，27（10）：1498-1450.

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