38例永久心脏起搏器植入术围手术期的护理体会

罗桥英，陈彩片

（广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院导管介入室，广西 百色 533000 E－mail：bsluoqiaoying＠163.com）

永久起搏器植入术是治疗缓慢型心律失常的主要方法和有效手段，不仅挽救患者的生命，而且使患者恢复了工作能力，提高了生活质量。随着起搏技术的快速发展，这一技术已被广泛应用于临床，越来越多的患者从中获益。近年来我院为38例患者成功安装永久心脏起搏器，取得满意的治疗效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

2005年1月～2012年12月我院共行永久心脏起搏器植入术38例，其中男26例，女12例，年龄26～86岁，平均65.5岁。病窦综合征22例、Ⅲ度房室传导阻滞13例、其他3例。植入单腔起搏器15例，双腔起搏器21例，植入式心脏复律除颤仪（ICD）2例。所有病例采用经锁骨下静脉途径植入电极，固定心房电极于右心耳，固定右心室电极于右心室心尖部，三腔起搏器的左室电极经冠状静脉植入，于锁骨中外1／3下方约2cm处制作囊袋，埋植脉冲发生器。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于对手术不了解，患者往往会产生紧张、恐惧、焦虑心理，我们的做法是：用亲切的语言以聊天的方式和患者交谈，向患者介绍手术方法、经过、术者的经验、相关机器设备，以及成功的病例，手术配合及注意事项。根据患者的心理状况，比如有的患者担心手术造成剧烈疼痛，有的担心手术的安全性，有的担心手术费用或者治疗预后等，有针对性地做好心理疏导，消除患者术前的紧张心理，使患者以良好的心态面对手术，增强治疗信心。

2.1.2 术前准备 ①完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、两对半、全导联心电图、胸片、心脏超声、动态心电图等；②严格进行导管室及手术器械的消毒和灭菌处理；备齐各种急救药品及设备，如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿托品、胺碘酮、除颤仪等；③认真查对医嘱，停用华法林、阿司匹林等抗凝剂；术前1d训练床上大小便；术区备皮、清洁皮肤并更换衣裤、药物过敏试验，术前晚适当给予镇静安眠药物，保证患者充足的睡眠；建立静脉通道；术前30min给予地西泮10mg肌内注射。

2.2 术中护理 安置患者于检查床，摆好体位，连接心电监护，手术过程中，严密观察心电示波情况、血压、血氧变化，随时询问患者感受，了解患者术中疼痛情况及其他不适，并做好安慰解释工作。如发现异常情况，立即报告手术医生及时处理，保持静脉管道通畅，保证术中及时给药，随时做好抢救准备。严格执行无菌技术操作，及时准确地传递器械和药品。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 ①生命体征观察：术后24～72h内密切观察生命体征，持续心电监护24h，观察心率及心律是否正常、电极有无脱位，注意监测血压、体温变化，术后3d每天测体温4次，体温不超过38℃可不做特殊处理。②伤口护理：术后伤口用沙袋压迫6～8h，常规应用抗生素3d，以预防感染，伤口换药隔天1次，注意观察切口情况，有无红肿，保持敷料清洁、干燥，如敷料浸湿或脱落及时更换。③卧位与活动：术后24h绝对卧床，取平卧位或轻度左侧位，以后取半卧位、左侧卧位，严禁右侧卧位，避免剧烈改变体位，有咳嗽症状者及时给予镇咳药，做好生活护理满足患者日常所需，避免因过早下床活动造成电极移位或脱落。72h在床边活动，在护理人员的指导和协作下进行术肢肩关节活动，避免术侧肢体负重、做旋转、甩手动作。④饮食及排便护理：嘱患者进食低脂、高蛋白、高维生素、多纤维的易消化饮食，使术后营养得到充分保证，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合，且防止便秘，禁食产气及刺激性的食物，如牛奶、咖啡等。告知患者切勿用力排便，必要时可用开塞露，避免用力大便使起搏电极脱位。

2.3.2 并发症的观察护理 （1）囊袋血肿。由于术前使用抗血小板药物、术中止血不彻底、囊袋过大、导线进入锁骨下静脉处缝扎不牢以及高龄（＞75岁）等原因［1］，起搏器植入术后容易并发囊袋血肿，多发生于术后几小时或几天内。国内报道［2］，本并发症发生率为8.1% ，临床表现为：局部瘀血，切口红肿。观察手术切口部位敷料，有无渗血渗液，局部有无肿胀等，轻度血肿给予加压包扎，出血量较多者行穿刺抽吸积血处理，严重血肿需要重新打开囊袋彻底止血并引流。本组患者发生囊袋血肿1例，出血量较少，给予无菌加压包扎，延长局部压迫时间，同时遵医嘱使用抗生素，预防感染，1周后血肿消退伤口愈合。（2）囊袋感染。起搏器囊袋感染是永久起搏器植入术后最常见的并发症之一，有报道其发生率为2% ～19%［3］，可发生于植入早期（术后2周内）或后期（手术1个月以后）［4］。术中严格无菌操作，缩短手术时间，重视血肿的处理，保持伤口敷料清洁干燥，是预防囊袋感染的关键。注意观察伤口愈合情况及局部皮肤有无异常表现，如出现局部疼痛、红肿、皮温高，有液波感，血常规检查白细胞增高，则提示发生感染。本组1例患者发生囊袋感染，局部皮肤出现红、肿、热、触痛，经遵医嘱使用足够量的抗生素后，感染症状消失，伤口愈合良好。（3）电极移位。电极移位也是起搏器植入术后较常见的并发症，主要原因为［5］：①导线植入不当，入径处固定不牢；②心腔扩大，心内膜结构光滑；③上肢及下床活动过早；④起搏器在囊袋内游走，严重下移。临床常表现为起搏器刺激信号消失，患者可出现原有心动过缓相关症状。护理的重点是注意术后24～48h严格卧床，限制活动，协助翻身时避免右侧卧位，严密观察心律、心率变化，注意倾听患者主诉。发现问题及时报告医生及时处理。本组患者发生电极移位2例，给予重新调整电极位置后，起搏器恢复正常工作，患者不适症状消失。（4）起搏器综合征。是指由于起搏器参数设置不适合患者，导致植入人工心脏起搏器后患者出现心悸、气短、晕厥、头颈部跳痛发胀、胸痛、冷汗、低血压等一组起搏前没有的病症，多发生于安装VVI型起搏器患者。术后仔细观察病情，认真听取患者主诉，向患者和家属简单介绍起搏器综合征相关知识，嘱患者如有上述不适要报告医护人员，一旦起搏综合征诊断明确，应协助医生调整起搏器参数设置，并给予强心、利尿、扩血管治疗，如症状无缓解则需要更换起搏器。

2.4 出院指导 告知患者出院后近期应注意手术切口愈合情况，分别在术后1、3、6、12个月随访1次，以后每年随访1次，复查起搏器功能，必要时复查12导联心电图、胸片、心脏彩超、动态心电图等，有不适症状随时到院检查；教会患者自己数脉搏，了解设置的起搏器频率，出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医，因其他问题就医时，应告知医师身上装置有人工心脏起搏器；随身携带并妥善保存起搏器植入卡（有起搏器型号、有关参数、安装日期等），以便得到及时正确救治。告知患者为避免对起搏器功能造成不良影响，日常生活中应注意，远离强磁场如变压器、发电厂、电视和电台发射站；避免进行核磁共振检查、磁疗等；使用家用电器如电磁炉、收音机、电视机时，应保持2m以上的距离；避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，如背、扛重物，打网球，使用粗重工具等。避免摩擦或挤压起搏器囊袋部位，以免出现起搏器囊袋破溃感染等严重并发症。嘱患者建立并保持良好的生活方式，戒烟酒，清淡饮食，保证充足的睡眠，适度运动，保持良好的心态。告知患者即使安装了永久心脏起搏器仍然需要坚持服用治疗高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭等疾病的药物。

3 小结

永久起搏器植入术作为治疗缓慢型心律失常的最佳手段，挽救了众多患者的生命，但起搏器植入术毕竟是一种有创的治疗方法，容易发生一些并发症，同时会对患者的心理造成负面影响，且术后要求患者掌握起搏器相关知识并改变原有的生活习惯，保持适宜的生活行为方式，以保证起搏器的正常工作。因此，护理人员应该做好围手术期的护理，特别是对患者的心理护理、并发症的观察护理、出院指导等，以减少手术并发症的发生，提高起搏器治疗的有效性和安全性。

［1]刘培晶，严金川，任国庆，等.367例永久起搏器植入术并发症及临床随访分析［J］.江苏大学学报：医学版，2008，18（4）：356－357.

［2]曹奄强.经静脉安置永久起搏器术并发症［J］.心脏杂志，2000，2（12）：153.

［3]马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：1006－1008.

［4]金茜，顾建明，于江.26例永久起搏器植入术后常见并发症的观察与护理［J］.全科护理，2011，9（11）：3061－3062.

［5]李蕙君，曲海波，李占全.永久起搏器植入术后296例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（14）：3488.