掌侧和桡侧锁定钢板经桡掌侧入路固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

黄超，陈勇喜，农新盛

（广西南宁市第三人民医院骨科，广西 南宁 530003 E－mail：478844174＠qq.com）

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，约占所有骨折的6.7%，常见于中老年人，尤以中老年妇女多见。临床治疗桡骨远端骨折，以往治疗多采用手法复位石膏或夹板外固定，然而对于某些严重粉碎性或不稳定性骨折，石膏或夹板固定难以提供足够的稳定性，往往引起复位角度的丢失和骨折移位的加重，再加上外固定时间久，患者无法进行早期的功能锻炼，因此容易出现骨折畸形愈合，腕关节不稳，创伤性关节炎、腕关节功能障碍等问题，鉴于此，有学者［1］认为对不稳定的桡骨远端骨折应早期手术治疗。随着患者对腕关节功能恢复要求的提高和内固定材料的进步，近年来，桡骨远端锁定钢板开始广泛应用于临床，它具有加压和钉板自锁功能，避免了普通钢板发生退钉、内固定失效、骨折再移位等缺点。我们自2008年4月～2012年6月对40例桡骨远端严重骨质疏松性和粉碎性骨折采用桡掌侧入路切开复位、国产T形掌侧支撑锁定钢板和外侧锁定钢板内固定治疗，临床疗效满意。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男11例，女29例；意外跌伤25例，交通伤10例，高处坠落伤5例；年龄50～75岁，平均55.5岁。术前所有患者均行X线拍片和腕关节三维CT检查，骨折按AO分类为B型和C型：其中B2型2例，B3型4例，C1型6例，C2型10例，C3型18例。全部病例均为闭合性骨折，入院后予支具外固定，以便观察肿胀程度和软组织条件，伤后10d内手术，平均6d行桡掌侧入路掌侧和桡侧锁定钢板内固定手术。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全麻。患者取仰卧位，患肢外展置于手外科手术台上，上臂上止血带。取桡掌侧纵行切口：由肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间间隙进入，切开腕屈支持带，将肱桡肌和桡动脉等组织一起向桡侧拉开，将桡侧腕屈肌腱拉向尺侧以保护正中神经，切开旋前方肌，显露桡骨远端和腕关节面，用骨膜剥离子紧贴骨面向外侧剥离，同时将拇长伸肌腱和拇短展肌腱向桡背侧撑开，显露桡骨茎突和桡骨外侧面。直视下对桡骨远端骨折进行复位，对于老年骨质疏松患者骨质塌陷后形成的骨缺损，取自体髂骨植骨。根据骨折线的方向和复位的情况选择桡骨桡侧锁定钢板与桡侧贴合，其远端平桡骨茎突，远端自锁螺钉固定于桡骨茎突骨折块。掌侧选择国产直角或斜角T形支撑锁定钢板，掌侧钢板远端置于关节缘近侧2mm水平，其远端自锁螺钉尽可能与较大的骨块固定，依靠钢板加压骨折块或植骨后加压，使骨折端通过钢板加压而成一整体。术中予C型臂透视了解骨折复位、钢板放置位置及固定情况。切口深层放置引流管，掌侧屈肌支持带可不予缝合，依次缝合皮下筋膜和皮肤，见图1、图2。

图1 桡骨远端C型骨折术前片

图2 桡骨远端骨折术后片

1.3 术后处理 术后不使用石膏或支具外固定，常规预防感染、消肿止痛等对症治疗。48h内拔除伤口引流管。术后第1天即可进行掌指关节、指间关节、腕关节主动和被动活动（如握拳活动），既可促进肿胀消退，也可避免粘连促进关节功能恢复，尤其是加强拇指的屈伸活动，以防止拇长伸肌腱的粘连。术后2周伤口拆线，拆线后开始腕关节渐进性屈伸功能锻炼。术后每个月回院门诊拍片复查，了解骨折愈合和内固定装置情况，同时测量掌倾角、尺偏角、桡骨远端轴向距离了解骨折复位情况及腕关节活动范围，按Dienst［2］评估标准对腕关节功能进行测定。

2 结果

本组40例均获门诊随访，平均12个月（6～18个月）。复查拍片提示骨折全部骨性愈合，内固定物无松动失效。骨折愈合时间5～10个月，平均7个月，40例患者均未出现伤口感染、骨不连、正中神经卡压等并发症。术后掌倾角9°～17°，平均12.5°；尺偏角18°～27°，平均21.3°；桡骨短缩0～2.2mm，平均1mm；桡骨茎突无分离骨块和外侧移位等。其中2例出现拇指腱鞘炎，考虑为拇长伸肌通道变窄及其与桡侧钛板有关，取出内固定物后症状消除，3例出现拇长伸肌腱粘连，指导功能锻炼后症状基本消除。按Dienst功能评定标准：优30例，良6例，可3例，差1例，优良率为90%。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折特点 桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm内的骨折，临床上该部位骨折高发，目前常用AO分型，其根据骨折波及桡骨远端关节面的程度和骨折的稳定性分为A、B、C三型，对于桡骨远端A、B型骨折，临床上处理方法很多，也比较成熟，如手法复位石膏或夹板固定、切开复位克氏针或钢板内固定等。但对于桡骨远端C型粉碎性骨折，特别是C3型骨折，其骨折波及桡骨内外侧柱和关节面，再加上骨质疏松导致的骨松质压缩、关节面塌陷与嵌插、桡骨短缩、下尺桡关节分离，系不稳定性骨折，骨折的复位、固定和维持极为困难，在临床上处理极为棘手，常用的切开复位克氏针、掌侧或／和背侧钢板内固定因不能提供牢固的固定，忽视了桡骨外侧柱特别是桡骨茎突骨折块的固定而不能获得稳定的支撑，而致骨折复位角度的丢失、移位程度的加重、甚至内固定的失效。一些学者［3］认为虽然锁定钢板是治疗桡骨远端粉碎性骨折常用的内同定器械，但对于骨块比较粉碎、特别是C3型骨折单纯锁定钢板常常固定不牢固。为了达到牢固的固定和稳定的支撑目的，我们对40例桡骨远端粉碎性骨折采用桡掌侧入路切开复位、掌侧直角或斜角国产T形锁定钢板和桡侧锁定钢板内固定治疗，有效地达到维持骨折复位位置、避免复位角度丢失，腕关节早日功能锻炼的目的，术后随访内固定物均无松动失效，骨折复位角度未见明显丢失，取得了良好的治疗效果。

3.2 手术切口选择 桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术手术切口很多，如腕正中切口、桡掌侧切口或桡背侧切口等，临床上多选择桡掌侧切口，有学者［4］认为只在背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径50%、失去背侧支撑，或背内侧骨块无法复位，或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带，才选择桡背侧切口入路。也有学者［5］根据骨折移位及背侧或掌侧骨质粉碎缺损情况选用不同的手术入路。本组所有病例我们采用桡掌侧1个切口行骨折复位、放置掌侧和桡侧锁定钢板，我们认为此切口具有以下优点：①创伤小，1个切口放置2块钢板，避免了行桡背侧切口破坏桡神经浅支、头静脉的风险，也避免了对背侧伸肌腱的骚扰，减少了肌腱炎和肌腱粘连等并发症；②显露充分，既可显露桡骨远端关节面和桡骨内侧，也可显露桡骨外侧柱，有利于骨折直视下复位和固定。

3.3 桡骨远端掌侧和桡侧锁定钢板内固定的优点 ①对桡骨轴向长度提供了稳定的固定和支撑，避免了单纯掌侧或背侧钢板因忽略了对桡骨茎突骨折块的固定致骨折移位甚至内固定失效的发生；②锁定螺钉与钢板结为一体，避免了普通钢板的退钉、固定失效的发生，同时锁定螺钉能确保桡骨远端关节面的稳定性，减少复位角度丢失，并能阻止远端骨折块向侧方移位，尤其适用于老年骨质疏松或严重粉碎骨折的患者；③固定牢固，术后不需要外固定，便于早期功能锻炼，有利于腕关节功能的恢复。

3.4 手术适应证及内固定方式选择 桡骨远端骨质多为松质骨，对于骨质疏松的中老年患者轻微外力作用于桡骨远端，亦可导致桡骨远端粉碎性骨折，且多伴有关节面塌陷，以及掌倾角、尺偏角丢失，闭合复位困难，需要手术治疗，对于部分粉碎性骨折患者，常规的固定方法存在固定不牢固，不能提供牢固支撑，从而引起复位角度丢失等并发症。临床上我们对以下类型骨折采用掌侧和桡侧锁定钢板内固定：①AO分型中部分不稳定的B型骨折：B型骨折已波及关节面和桡骨茎突，桡骨外侧柱已遭到破坏，桡骨内侧柱尚完整，大多数病例骨折复位后行普通的掌侧支撑钢板即可达到稳定固定的目的［6］；对于桡骨茎突骨折块较大，复位难维持的部分病例，可加用桡侧板固定，本组6例B型骨折患者在这样的情况下，术中加用桡侧板，取得了良好效果；②AO分型中C型桡骨远端粉碎性骨折，骨折涉及干骺端、关节面和桡骨内侧，伴有关节面塌陷与嵌插、桡骨茎突明显移位、桡骨短缩，特别是C3型骨折，由于桡骨外侧柱的破坏，常规的掌侧钢板固定很难保证桡骨内侧、桡骨纵轴和外侧柱的稳定，肱桡肌腱及其拇长伸肌腱、拇长展肌腱的牵拉，常使桡骨茎突骨折块移位、复位角度丢失甚至内固定失效；在掌侧锁定钢板的前提下，我们加用外侧锁定钢板固定桡骨外侧柱，达到了牢固固定的目的。本组C型34例，我们采用桡侧和掌侧置板，很好的避免了单侧置板的缺陷，术后随访固定牢固，未见松动移位等。因此我们认为对于C型骨折，特别是C3型骨折采用桡侧和掌侧钢板能够达到良好的复位和满意的固定，为早期功能锻炼创造条件。

3.4 术中注意事项 ①复杂骨折变简单骨折：对于C型骨折，由于关节面塌陷、粉碎性骨折，塌陷严重的予取自体髂骨植骨，使植骨块起到填充骨缺损和支撑关节面的目的，骨折复位后，予数枚克氏针临时固定骨折块，恢复桡骨远端的正常解剖形态。②先放置固定桡侧板，再放置固定掌侧板：先放置固定桡侧板，复位固定了桡骨茎突骨折块，使其不但达到恢复桡骨长度和外侧柱的稳定，避免了肱桡肌腱及其拇长伸肌腱、拇长展肌腱的牵拉，有利于桡骨塌陷关节面的维持和固定。③术中需C型臂透视，以了解骨折复位、钢板位置及螺钉拧入情况，以便及时纠正。④术中予打开桡骨茎突处束缚拇长展肌腱、拇短伸肌腱的韧带组织，避免术后粘连和肌腱炎的发生。

3.5 并发症的避免 由于采用了掌侧和桡侧锁定钢板内固定，固定牢固，术后可不使用外固定，术后第1d即可允许早期活动，有利于功能恢复，避免腕关节僵硬和肌腱粘连，我们认为患者术后关节积极功能活动有利于减少并发症和促进肿胀消退，关节功能康复程度和早期功能活动呈正相关。本组3例拇长伸肌腱粘连和患者术后不配合功能活动有关，予指导功能锻炼后症状消除。

总之，采用掌侧和桡侧锁定钢板经桡掌侧入路固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，具有固定牢固、避免复位后角度跌失、可早期功能锻炼、尽早恢复腕关节功能等优点，是治疗桡骨远端粉碎性骨折特别是C型骨折的一种好方法。

［1］ 刘兆杰，张银光，胡永成.锁定加压钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折［J］.中华创伤杂志，2011，27（8）：698－702.

［2］ Dienst M，Wozasek GE，eligson D.Dynamic external fixa tion for distal radius fhcture［J］.Clin Orthop，1997（338）：160－171.

［3］ 曾明，赵新建，张健平，等.π型钢板内固定加植骨术治疗中青年桡骨远端粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（12）：1133－1136.

［4］ 翔宇，冯经旺，尹憬颀，等.掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（8）：272－273.

［5］ 李生平，黄辉，彭维波，等.锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折临床研究［J］.右江民族医学院学报，2011，33（5）：653－654.

［6］ 王玉波，姜国.应用T形锁定加压钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折的初步体会［J］.中国矫形外科杂志，2008（16）：1596－1597.