口服华法林预防血透患者长期留置中心静脉导管血栓复发的观察

黄剑华，覃秀先

（广西凤山县人民医院肾内科，广西 凤山 547600 E－mail：452444604＠qq.com）

随着终末期肾脏病患者老龄化和疾病谱的不断变化，部分患者由于糖尿病、高血压等自身血管条件不佳或心功能较差不能耐受内瘘分流原因，无法建立永久性血管通路。对这些患者而言，长期留置中心静脉导管作为血液透析的长期血管通路成为了主要选择。导管血栓性并发症（包括导管内血栓、纤维鞘）

是长期留置中心静脉导管使用过程中主要并发症之一，是导管功能不良的最常见原因，直接影响导管的使用寿命及血液透析的透析充分性。目前采用华法林预防血液透析患者长期留置导管血栓形成及维持导管通畅的作用的文献报道越来越多，我科自2009年1月～2013年1月，使用华法林预防经尿激酶溶栓常规后导管血栓复发30例，疗效显著。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2013年1月在我院以长期留置中心静脉导管作为血管通路进行血液透析出现导管血栓形成时经尿激酶溶栓再通患者30例，男20例，女10例，年龄28～78岁，平均年龄（53.2±12.3）岁；原发病：慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病9例，高血压肾损害2例，多囊肾1例，其他2例。导管均选用带cuff长期留置透析双腔管，插管部位均为右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法。

1.2 方法 导管动脉端血栓形成表现为透析泵控血流量不足，动脉负压增大；静脉端血栓形成表现为静脉压增大。经导管彩超、导管造影检查确诊后，予尿激酶5万U／管腔一次或多次反复溶栓，导管再通后将入选病例随机分为华法林组和对照组，华法林组18例，在透析期间以纯肝素封管，并予口服华法林，初始剂量为1mg／d，根据国际标准化（INR）比值调整剂量，使INR维持在1.5～2.5。对照组12例，透析期间单纯以纯肝素封管。比较两组导管血栓复发率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件分析，两组复发率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血栓复发情况 在治疗中华法林组有1例导管血栓复发，复发率为5.56%；对照组发生血栓复发6例，复发率为50.00%，两组患者再次发生血栓的比例差异有统计学意义（P＜0.05）；复发者以尿激酶再次溶栓成功，见表1。

表1 两组血栓复发结果比较 （n，%）

2.2 不良反应情况 所有患者在治疗中均未发生渗血、出血等不良反应。

3 讨论

据有关资料报道［1］，有超过14%的行血液透析患者会使用长期留置中心静脉导管以维持血管通路，但其中导管功能不良的发生率已经达到30%。导管血栓形成是长期留置中心静脉导管功能不良的主要原因之一［2］，导管血栓形成后可引起透析血流量不足，降低透析充分性。而且部分患者复通后出现血栓形成复发，需反复溶栓治疗，既增加工作量，又影响血液透析充分性，因此预防再通后血栓复发极为重要。

血栓的形成主要有以下原因：①与患者基础疾病有关，如患者本身的高凝倾向、导管留置位置等；终末期肾脏病患者由于存在抗凝血因子（蛋白C和蛋白S）和抗凝血酶Ⅲ缺乏、纤维蛋白溶解异常及血小板减少等因素，且通常长期留置中心静脉导管留置时间较长，容易导致血栓形成，血管通路血栓形成最常见［3］。②与导管感染有关。血中的纤维蛋白在导管置入静脉后逐渐在管腔沉积为纤维蛋白鞘，细菌则在导管壁上生长繁殖，使血栓形成加速［4］。③与导管血流量不足［5］以及导管位置（导管贴壁）有关［6］。因此，预防血栓形成是避免血液透析长期留置导管功能不良的有效方法。

目前尿激酶溶栓是治疗导管血栓形成的首选方法，其导管复通成功率高达70%～98%［7］。目前关于应用华法林维持血液透析患者长期留置导管通畅及防治血栓形成的研究越来越多。本研究中，华法林组有1例（5.56%）导管血栓复发，对照组发生血栓复发6例（50.00%），两组患者再次发生血栓形成的比例差异有统计学意义（P＜0.05）；所有患者在治疗中均未发生渗血、出血等不良反应。华法林作为香豆素类口服抗凝药物，临床上常用于防治血栓形成、血栓栓塞性疾病，且抗凝效果肯定。其化学结构与维生素K相似，通过抑制肝脏环氧化酶，还原氧化型维生素K为具有活性的还原性维生素K［8］，干扰凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及蛋白C和蛋白S的γ2羟基化，从而发挥抗凝作用；此外，华法林还可以降低凝血酶诱导的血小板凝集反应而同时具有抗血小板作用。有报道［9］认为长期中心静脉留置导管在出现血栓形成时应用尿激酶溶栓，复通导管后给予华法林可有效预防再次血栓形成。郑露等［10］采用小剂量华法林预防尿毒症长期留置导管血栓形成的疗效，结果显示，服用小剂量的患者的导管功能不良事件与未服用华法林的患者比较，明显减少且差异具有统计学意义。彭用华［11］、Aggeli等［12］也分别报道应用华法林有效治疗中心静脉导管血栓形成。

华法林抗凝效果及临床应用能否达到抗凝目标与其剂量密切相关，但国内外学者关于华法林的初始剂量仍有较大的争议。Bern等［13］和Boraks等［14］通过实验证明固定小剂量华法林（1mg／d）能够很好维持中心静脉导管通畅。但 Wilkieson等［15］认为低剂量华法林对预防导管功能不良无效，不建议用低剂量华法林来预防导管功能不良事件的发生。目前多采用INR作为评价药效及安全性的指标，并以之作为药物剂量调整的依据。由于目前华法林在血液透析领域的应用没有公认的使用剂量和目标INR［8］，所以建议血液透析患者使用华法林抗凝治疗目标INR控制在1.5～2.5较为理想，并根据INR检测结果随时调整剂量，且它的抗凝作用受到许多环境因素如药物、饮食、各种疾病状态的影响［16］，其应用时个体反应差异较大，因此，在使用华法林治疗期间，应密切监测患者的凝血指标来保证使用华法林进行抗凝治疗的安全性和有效性。

综上所述，华法林作为常用口服抗凝剂，在维持长期留置中心静脉导管通畅及预防血栓形成中的作用已得到众多实验和文献的支持和肯定。我们认为，只要遵循个体用药治疗原则，严格根据检测结果调整华法林剂量，使INR维持在理想目标值范围，使用华法林预防长期留置中心静脉导管溶栓后血栓复发安全、有效。

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