血管内超声在冠状动脉临界病变诊疗中的临床应用

王君哲综述，高峰审校

血管内超声在冠状动脉临界病变诊疗中的临床应用

王君哲综述，高峰审校

冠状动脉（冠脉）临界病变与心血管不良事件密切相关，目前临床评价冠脉临界病变的主要方法是冠脉造影（CAG），但由于其局限性，往往不能准确地评估病变程度，同时也无法评价斑块的易损性。血管内超声（IVUS）能准确判断冠脉粥样硬化斑块的组成和性质以及精确测量狭窄的程度。本文主要对IVUS在冠脉临界病变诊疗中的应用做一综述。

血管内超声；临界病变；临床应用

冠状动脉（冠脉）临界病变是指通过冠脉造影（CAG），目测狭窄程度在50%～70% 的病变，目前临床上对冠脉临界病变如何评价与处理尚无统一定论。近年来，一些研究[1,2]提示部分突发急性冠脉综合征（ACS）及突发心源性猝死的患者发生在冠脉狭窄仅处于临界病变的患者。此外，病理学研究也已证实冠脉不稳定斑块破裂及随之发生的血小板聚集和血栓形成是导致ACS最重要的机制。由此来看，若能早期识别不稳定斑块并进行积极治疗，减少其破裂和血栓形成的风险，对预防可能发生心血管事件具有重要临床意义。因此，判定狭窄斑块病变性质，将成为临界病变治疗决策的主要依据。目前临床上仍然将CAG检查，作为判断冠脉狭窄程度主要的手段，但由于其仅能显示冠脉被造影剂填充的部分管腔轮廓，而且不能具体明确狭窄斑块的性质，往往低估了其病变严重程度。随着科技的进步，越来越多的检查手段已被临床上用来评估冠脉临界病变，其中血管内超声（IVUS）由于不受投照体位的影响，能实时显示冠脉的横断面图像，可初步确定动脉粥样斑块的形态，同时也可以测量血管直径、横截面积及计算狭窄程度，从而在评估临界病变，指导其治疗方面具有较高的应用价值。

1 血管内超声在冠状动脉临界病变中的诊断作用

1.1定性分析

近年来研究证明大多数ACS患者是由狭窄小于50%的不稳定斑块（即易损斑块）造成的。一般认为，易损斑块在组织学上主要表现为脂质核较大、纤维帽较薄（厚度≤65μm）并伴有脂质池、呈偏心分布，有大量巨噬细胞等活跃的炎症细胞浸润[3]。近年来，虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS）作为一种新的后超声处理技术，可以重建斑块分类的组织图像，对斑块成分进行更精确的分辨，使其弥补了传统灰阶IVUS在斑块组成成分与性质鉴别上的不足。VH-IVUS将斑块成分分为4种: 纤维斑块（FT）:深绿色；纤维脂质（fibro—fatty，）:黄绿色；坏死核心（NC）:红色；钙化斑块（DC）:白色。研究证实，VH-IVUS技术对斑块成分的测定与组织病理学研究结果具有良好的相关性[4]。虚拟组织学所定义的易损斑块，即薄帽纤维粥样斑块（ TCFA） 指斑块负荷[斑块横截面积/外弹力膜（EEM）横截面积]超过40%的血管段，虚拟组织学分析显示的连续3个超声图像平面融合后的坏死核心总面积超过斑块面积的10%，且坏死核心上无明显纤维组织覆盖[5]。研究证实如果斑块中存在脂质核，且脂质核肩部在血管腔的位置较浅、纤维帽较薄或脂核较大时，脂质核破裂概率大，容易出现急性血栓事件[6]。越来越多的研究表明，冠状动脉的重构与斑块的不稳定性密切相关。研究证实，当斑块狭窄小于40%时，首先会导致血管发生正性重构[冠脉重构指数（RI） =狭窄处血管外弹力膜面积（EEMCSA）/参考部位血管外弹力膜面积（EEMCSA），若RI≥1.05为正向重构，RI＜0.95为负向重构]。一些IVUS研究证实正性重构多发生于不稳定性心绞痛的患者中，而负性重构多发生在稳定型心绞痛患者中。Varnava等通过病理学研究发现在正性重构的病变中，含有大量提示斑块不稳定性的脂质成分和炎症细胞，导致ACS等严重心血管事件的可能性增高。周华等[7]研究发现急性冠脉综合征的病变斑块破裂常发生在斑块负荷较重及有动脉正性重构的大容量斑块。冯瑞等[8]通过对19例临界病变患者采用IVUS进行分析，其中软斑63.2%，硬斑15.8%，偏心性斑块84.2%，正性重构57.9%，采用虚拟组织学-血管内超声（iMAP-IVUS）对斑块成分进行测定，共发现TCFA 14例，这说明在临界病变中多以易损斑块为主。大量研究表明[9]，中度狭窄患者的斑块特点为脂质核较大、纤维帽较薄并伴有脂质池，正性重构多，偏心斑块比例大，而这些特点会导致其各部分所受张力不协调，容易发生破裂。因此，对于通过冠脉造影显示冠脉临界病变的患者，应该及早行IVUS检查，明确斑块成分及性质，以便及早发现易损斑块，识别高危人群，优化临界病变的治疗方案。

1.2定量分析

近年来，越来越多在CAG中认定的正常血管，通过IVUS检查却发现存在不同程度的动脉粥样硬化病变。病理学研究表明：粥样硬化斑块负荷达50%时，冠状动脉管腔才表现出狭窄的变化。因此冠脉造影检查常低估冠脉病变的严重程度。临床上主要用于定量分析的最主要IVUS测量指标有：最小管腔面积（MLA），最小管腔直径（MLD），斑块负荷（PB）。现大多数专家在选择临界病变治疗方案时，根据IVUS检查结果，达成以下共识: ①对于左主干病变，当MLA＜6 mm2，应当行PCI，当MLA＞6 mm2，可以推迟PCI。②除左主干外的其他冠状动脉，当MLA＜4 mm2或PB＞70%时应当行PCI，当MLA＞4 mm2或PB＜70%时，可以推迟PCI。

1.3IVUS联合血流储备分数（FFR）在临界病变中的应用

目前研究表明冠脉不良事件的发生不止取决于管腔面积的大小，而且与该支血管供血范围及侧支循环情况相关[10]。若仅仅依靠灰阶IVUS决定是否行血运重建,则可能会增加患者受到过度介入治疗的风险[11，12]。早在1993年，Pijls等首次提出FFR的概念来评价在冠脉狭窄时，该血管所能获得的最大血流量。FFR能评价临界病变的生理功能[13]。计算公式为：FFR=Pd/Pa（Pd:最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压；Pa：最大充血状态下主动脉平均压）。DEFER 研究提示对没有缺血证据的临界病变，FFR能鉴别从介入治疗获益的人群。现认为FFR＜0.75时可有可逆性心肌缺血症状。研究发现IVUS与FFR之间存在很好的相关性，在IVUS检查中面积狭窄程度达到60%时，其检出FFR＜0.75的敏感性达92%,面积狭窄率＞70%时，其检出率达100%。在IVUS检查中，当血管管腔面积狭窄率＞70%、MLA＜4.0 mm2时，冠脉临界病变有病理性意义。陈少伯等[14]通过VH-IVUS研究发现MLA＜4.0 mm2标准预测FFR＜0.75的敏感度为90%，特异度为60%，如联合“NC/DC＞3.0”，在不明显降低敏感度（88%）的同时，可将特异度提高至85%，能够提高应用IVUS判断临界病变中有意义心肌缺血的可靠性。

2 血管内超声在指导临界病变治疗中的应用

2.1IVUS指导治疗方案的选择

目前研究表明，MLA＜4.0 mm2可作为患者接受冠脉介入治疗（PCI）的评价指标。当然，不能仅仅依靠MLA来决定是否行PCI治疗，应加以患者临床症状综合考虑，目前认为：若临界病变患者临床上有典型的心绞痛和心肌缺血的客观证据，主张进行PCI治疗；对于无症状心肌缺血的患者，如果心肌缺血范围较大，尽管CAG仅有临界病变，也应考虑进行介入治疗；若没有相关缺血证据，或者证据不充分，或者同支血管存在多处临界病变，应行进一步辅助诊断手法协助指导治疗方案。

2.2IVUS对支架术后效果的评价

临床上判断支架植入效果的重要指标之一即支架的贴壁情况。研究证实[15]：在支架贴壁不良或扩张不充分的情况下，不仅会增加术后支架再狭窄和靶血管血运重建发生率，而且会增加术后支架内血栓事件的发生。若发现支架扩张不充分，可在IVUS指导下，进行后扩张技术。支架术后再狭窄也是导致患者发生猝死、再梗死的重要原因之一。罗江宾等[16]利用VH-IVUS量化分析斑块成分，证实罪犯病变中，坏死核心成分越大，再狭窄的发生率越高。

3 血管内超声应用的局限性

IVUS检查属于有创性检查，需要考虑到在检查过程中可能出现一些临床并发症，主要有血管痉挛、急性闭塞、栓塞、夹层和血栓形成等；另外，IVUS只能对某一处血管段进行精确测量而不能同时显示冠脉系统的全貌，对严重狭窄的管腔超声导管无法通过；目前IVUS尚未纳入医疗保险，检查费用昂贵，增加患者的经济负担。这些因素，导致IVUS技术尚无法普及。

4 总结和展望

目前对评价冠脉临界病变尚无完美的方法。在评价冠脉临界病变时，如果能将IVUS、FFR、CAG等检查综合起来，结合患者临床症状对冠脉病变血管予以考虑，或许能更合理、更全面的决定治疗策略。此外，随着近年来各种影像学技术的快速发展，如冠脉血管镜（CAS）、光学相干断层成像（0CT）等在临床上逐步应用，为冠脉临界病变的诊断和治疗提供有力的依据。

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2014-05-16）

（编辑：王宝茹）

716000 陕西省延安市，延安大学附属医院 心内科三病区

王君哲 硕士研究生 主要从事冠心病介入研究方向 Email:frost1025@163.com 通讯作者：高锋 Email:ydfygf@163.com

R54

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1000-3614（2014）12-1049-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.022