谈医学生涯中部分难忘的病例（四十）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘的病例（四十）

陈在嘉

病例80 头颈部急性蜂窝织炎，冠心病，高血压病，肺水肿并有绿脓杆菌感染，败血症

制眼镜工人，男性，79岁，1974-04-13入院。患者前一天发热38℃，摔倒在床旁，发现右面颊发红发热。入院当日晨咳血痰两口，右面颊红肿，至中午右眼眶肿胀，不能睁眼。午后神志不大清楚，遂来急诊。

患者既往高血压史30余年，血压180～230/100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未正规治疗。无心绞痛史，近三周有时觉心慌，无糖尿病、脑血管病。曾患气管炎、肺炎。

入院查体：体温38.6℃，右颊红肿，右眼眶肿胀，眼皮不能睁，身体肥胖，神志模糊，能平卧，两肺有湿性啰音，心浊音界无明显扩大，心律齐，心率100次/分，无明显杂音，血压140/90 mmHg,腹部无压痛，肝脾触诊不满意，两下肢有可凹性水肿。

实验室检查：白细胞17.50×109/L,中性粒细胞85%，红细胞沉降率85 mm/h，血培养无菌生长。肌酸激酶1810 IU/L，天门冬氨酸转氨酶329 μg丙酮酸/ml，丙氨酸转氨酶174 μg丙酮酸/ml,心电图ST、 V1、V2抬高，T波在I、aVL、 V2～5明显倒置。入院次日Q-T间期延长至0.52秒，考虑急性心膜下心肌梗死。

头颈部红肿为急性蜂窝织炎，入院予用大量青霉素加庆大霉素，但未能控制，红肿蔓延很快，延及右颞、颈后及右耳处。1974-04-17气喘、两肺湿性啰音增多，晚8时呈半昏迷状，静注喘定，利尿酸钠、氨茶碱、气喘稍减轻。白细胞上升至66.00×109/L,中性粒细胞95%。11∶48 pm 突然有痰鸣阻塞音，随即呼吸、心跳停止，经吸痰、胸外按压心脏后好转，后出现室性心动过速，心室颤动等心律失常，心率最快至180次/分，曾电复律5次，3次转为窦性心律，最后2次未成功，于1974-04-18 2∶00Am死亡。

尸体病理检查（家属只同意做头胸部）：身长162 cm，体重84 Kg，肥胖，皮肤头面部广泛肿胀发紫，表皮部分已脱失，直达颈部，皮下松软有水肿，蜂窝织炎，颈部柔软，有肿大淋巴结，气管居中，胸廓两侧对称，皮下脂肪厚2.0 cm，心脏显著扩大，左胸腔有约200 ml橙黄色液体，右侧胸腔有广泛纤维性粘连。胸腺已脂肪化，心血及痰培养有绿脓杆菌生长。

脏器所见：①心脏重690克，心外膜下脂肪较厚，心脏有明显扩大与肥厚，左冠状动脉、前降支中远端及左旋支和右冠状动脉粥样硬化均为II级，前降支近端管壁有夹层血肿，占管腔约IV级，尚未完全堵塞，左心室前壁、室间隔及乳头肌有局灶性陈旧性心肌梗死，以心内膜下为甚。心肌有小灶或点状坏死以心内膜下显著，考虑可能与感染毒素有关。②两肺广泛急性肺水肿，合并绿脓杆菌感染。③脑：脑膜有轻度充血，脑表面未见明显异常，脑底动脉广泛动脉粥样硬化及钙化。

头颈部蜂窝织炎，与丹毒两病不易分开，病理医生把其归之为广泛蜂窝织炎性丹毒，蜂窝织炎常为溶血性链球菌感染，丹毒则常为金黄色葡萄球菌感染，前者皮下组织松弛易于扩散。本例入院时血培养无菌生长。尸检时采心腔血及肺部痰液，培养均为绿脓杆菌。感染未能控制，死前已有败血症，败血症累及心肌小灶点状坏死和肺部炎症，加上高热增加心脏负担，在冠心病的基础上迅速发生急性左心衰竭，并发急性肺水肿，可能是患者死亡的直接原因。

病例81 冠状动脉性心脏病，两次心肌梗死，冠状动脉造影正常

农民，男性，29岁，2008-10-01入院。患者于2005年活动后胸闷痛曾在外院就诊，诊为“冠心病，心肌梗死，心绞痛”。有关诊治详情患者叙述不清楚，以后平时未用药，2008-09-28晚餐饮酒150 g，至9∶00 pm左右患者于休息时突然发作胸闷痛，向背部放射，有间断减轻，但持续未完全缓解，无出汗、恶心，无黑朦、晕厥，于2008-09-30上午至当地医院诊治，诊为“急性心肌梗死”，转来我院急诊，给予抗血管痉挛、抗血小板聚集药物后症状好转。

既往发现血压高两年，一般在140～150mmHg/90～110mmHg之间未坚持服药。无糖尿病史。吸烟已8年，10支/日，饮酒8年，150 g/日。父健在，母患“心脏病”已故。兄妹身体健康，妻及子女健康。

入院查体：体温36.4℃，脉搏86次/分，血压110/85 mmHg。发育正常，营养良好，头颈部无异常。肺清朗，心浊音界不大，心律齐，心率86次/分，无杂音、摩擦音，心音正常。A2＞ P2，腹部平软，肝脾未触及。脊柱、下肢正常。生理反射正常，未引出病理反射。

实验室检查：心肌肌钙蛋白3 ng/ml，肌酸激酶269 IU/L， MB-同工酶29 IU/L，血糖5.82 mmol/L，总胆固醇5.02 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇3.05 mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇1.42 mmol/L，甘油三酯3.0 mmol/L，D-二聚体0.23 mg/ml。

心电图ST段在I、aVL、II、aVF和V2～6抬高，QRS波在I、aVL呈r/s，II、aVF 呈QS有挫折，III呈QS型，V2～6呈rS型。V1波呈rSr’，I、aVL、V2、V6由直立逐渐倒置变深一系列衍变过程。T波在II、III、aVF直立无倒置衍变，符合前间、前侧、广泛前壁ST段抬高急性心肌梗死，尚无Q波，下壁可能为陈旧性心肌梗死，不完全右束支传导阻滞。超声心动图：前壁、侧壁节段性室壁运动异常，左心室肥厚，少量心包积液。

住院后结合病史及实验室检查诊断急性前壁、高侧壁ST段抬高心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板制剂，速碧林凝胶治疗，倍他乐克口服，异舒吉滴剂治疗后，患者无胸闷，心悸等不适症状。

于2008-10-06行冠状动脉和左心室造影：冠状动脉呈右优势型，左冠状动脉主干、前降支、左旋支和右冠状动脉及其分支均正常。左心室造影显示基本正常，射血分数0.554。患者定期饮酒，心肌磁共振检查：左右心房、室均未见增大，左心室各节段厚度属正常范围，左心室射血分数0.709，心包腔未见明显积液，心包清晰完整，无增厚不规则。患者心电图不完全右束支传导阻滞，I导联S波深，胸前导联R波向左增长不明显，查D-二聚体正常。肺动脉增强CT扫描排除肺动脉栓塞，两肺动脉充盈良好，两肺纹理未见异常。肺内无实变，心脏各房未见增大，心包内少量积液。放射核素静息灌注显像：左心室腔不大，横断、冠状及矢状面放射分布大致均匀，左心室各壁心肌未见明显异常放射性减低及缺损区。心肌灌注显像未见异常。

患者药物治疗后无不适症状。患者年轻，但有诸多不良习惯、有饮酒嗜好，喜爱肥腻食物，血压高未坚持治疗，冠状动脉虽尚无明显狭窄和梗阻病变，但急性心肌梗死已患两次，据病史心电图的改变和衍变过程以及血液生化指标诊断可以明确，有关其他胸痛问题，已做检查均可排除，本次发病前饮酒150克，约两个小时后发病，乙醇经胃肠吸收后，在肝脏乙醇脱氢酶作用下转化为乙醛，刺激冠状动脉水肿、痉挛，导致心肌梗死。笔者曾于上世纪70年代间探讨急性心肌梗死急性发作诱因，当时饮酒未入选，因那个年代酒类需凭户口副食本才能少量购买，无大量饮酒条件。近年来酒后诱发急性心肌梗死病例屡见不鲜。患者超声心动图检查已显示左室肥厚，虽有两年高血压史，饮酒史150 g/日已8年，左心室肥厚除高血压外，部分与饮酒有关，本次心肌梗死后未见室壁节段性运动障碍，考虑冠状动脉痉挛导致管腔间歇性完全闭塞所致。患者出院嘱其严格戒除不良习惯，定期检查服用降压调脂药物及阿司匹林，适当锻炼，减轻体重。患者出院后未再来门诊检查。

2014-05-09）

（编辑：汪碧蓉）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2014）12-1044-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.020