老年结肠癌49例外科治疗分析

杨宏军 王晓斌

现代社会进入老龄社会，老年人结肠癌的发病率及病死率在我国及世界范围内呈上升趋势，它有其固有的临床特点，大多合并多种并存疾病，手术风险极大，围手术期的处理非常重要。我科自2010年1月至2013年6月对49例老年结肠癌患者实施了手术治疗，取得了良好的治疗效果，现就49例老年结肠癌外科治疗中的有关问题分析如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组49例，男性患者36例，女性患者13例。年龄60～93岁，中位年龄76岁，其中70岁以上38例，占77.56%。全组病例均行纤维结肠镜检查及病理活检确诊。病程平均6.2月(1周至3年)，病程＜3个月者23例，3～6个月者13例，6～12个月者6例，1年以上者7例。

1.2 临床表现 血便29例(59.18%)，腹痛12例(24.49%)，腹胀2例(4.08%)，腹部肿块 1例(2.04%)，大便次数增多6例(12.25%)，便秘2例(4.08%)，腹泻7例(14.29%)，肠梗阻1例(2.04%)，消瘦14例(28.57%)，腹泻与便秘交替6例(12.25%)。全组病例均经纤维结肠镜检查及病理活检确诊。

1.3 并存疾病 49例中42例患有一种或多种并存病，其中高血压26例、冠心病7例、糖尿病6例、慢性阻塞性肺疾病12例、心律失常8例、前列腺增生23例、肾功能不全2例、脑血管疾病9例、消化性溃疡病5例、中重度贫血12例、其他4例。其中合并1种疾病5例(10.20%)，合并2种疾病8例(16.33%)，合并 3种及以上疾病 29例(59.18%)。7例(14.29%)无明显并存疾病。

1.4 手术方式 49例中行结肠癌根治性切除44例(89.80%)，姑息切除4例(8.16%)，乙状结肠造瘘 1例(2.04%)。术中发现有腹腔内转移2例(4.08%)，肝转移3例(6.12%)。

1.5 肿瘤部位及分布 乙状结肠癌16例，降结肠癌4例，结肠脾曲癌3例，横结肠癌8例，结肠肝曲癌5例，升结肠癌13例。

1.6 病理及分期 高分化腺癌13例，高中分化腺癌21例，中分化腺癌9例，中低分化腺癌5例，中分化腺癌并部分黏液腺癌1例。根据Dukes病理分期，本组病例中A期2例，B期20例，C期22例，D期5例。

2.结果

49例老年结肠癌患者入院后经过充分的术前准备，治疗各种并存疾病，选择在合适的时机进行手术治疗，手术顺利，所有病例中术后发生各种并发症13例，占26.53%(13/49)。切口感染5例、肺部感染3例、急性心肌梗死并心功能衰竭1例、吻合口漏1例、肠粘连1例、下肢静脉血栓1例，围手术期死亡1例，主要原因为急性心肌梗死、肺部感染致多器官功能衰竭导致死亡，其余病例均治愈出院。

3.讨论

随着生活水平的提高，人类寿命的延长，世界步入老龄社会，老年患者越来越多。结肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国，结肠癌的发病率和死亡率仅次于胃癌、食管癌、肺癌，由于老年患者生理病理特点，给诊断及治疗带来一些特殊问题［1］。老年人器官储备功能下降，且合并多种相关疾病，手术耐受性差，风险大，术后并发症发生率和病死率高，导致老年外科患者手术治疗措施的复杂化［2］。

老年人为结肠癌的高发人群，并且临床上经常是患者出现了严重的临床症状才入院检查发现。本组患者出现血便29例、腹痛12例、肠梗阻1例，均为中晚期结肠癌症状。结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视导致漏诊。老年人平时多有便秘，对不完全行肠梗阻耐受性大，容易掩盖结肠癌病情，所以在临床工作中，如果患者为60岁以上老年人，没有腹部手术史，当发生结肠梗阻时就要警惕是否是由于结肠癌引起的。如果老年人近期出现便秘、腹泻或者排便不畅等排便习惯改变，持续腹部不适、隐痛或腹胀，腹部扪及包块等现象，大便隐血试验阳性，应建议患者进行系统检查，以便早期诊断、早期治疗。大部分患者对血便及大便习惯改变认识不足，误认为痔疮或消化不良，以致延误诊治。

据我们的观察，老年结肠癌患者有以下特点:①有多种伴发疾病:老年人并存疾病多，常伴发高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病、脑血管疾病等，增加了手术治疗的风险。②肿瘤中晚期病例多见，老年人生理机能退化，反应迟钝，对疼痛反应差，早期症状常不明显，特征较轻且无特殊性，就诊较晚，误诊率高。③老年结肠癌病理学特性有相对高分化的趋势，其中又以高中分化腺癌居多，而恶性程度高的黏液腺癌和未分化癌相对较少。④术后并发症多。老年结肠癌患者病程长，术前合并症多，营养差，大部分存在贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、消瘦等，导致术后并发症较多。

对老年人结肠癌，首选治疗方法是外科手术，我们应严格掌握手术适应征，做好充分的术前准备，根据患者的整体情况、肿瘤部位、局部情况，合理选择手术方式，辅以化疗、放疗以及其他支持治疗的综合治疗。手术方式尽可能给予根治性切除，有的肿瘤晚期广泛转移导致肿瘤不能切除，有的老年患者有较多的合并症，术前无法改善这些合并症，则选择简单的手术或其他治疗方式。

随着医学的发展，我们的外科手术操作及围手术期处理水平的提高，高龄不再是手术治疗的绝对禁忌证，但必需考虑到高龄患者的全身情况，全面了解并处理并存的基础疾病，尽可能考虑患者手术安全性。李晓霞等报道［3］:多因素分析结果提示，合并其他疾病是影响老年结肠癌患者预后的独立因素，因此恰当而适时地处理老年患者的合并疾病是围手术期工作的重点。我们的做法，每个患者入院后均行积极治疗的同时，尽快完善相关的辅助检查，详细询问病史和体检，全面了解判定患者全身和重要器官功能情况，尤其是心、肺、肝、肾等重要器官的功能，明确患者有无伴发疾病及其严重程度，从而尽可能给予纠正。无论是否决定行手术治疗，我们均行积极认真的术前准备，为可能进行的手术创造条件，尤其是针对老年人常合并的疾病。我们的处理方法是:对于合并高血压病的患者将其血压控制在140/90mmHg左右，不宜过低，以保证重要脏器供血，降压的速度和方法根据患者的具体情况，选择合理的降压措施。对冠心病患者，给予营养心肌，改善心功能，临床资料表明，在急性心肌梗死发生后3个月进行非心血管疾病手术者再发梗死率为6%，心梗后3～6月内手术再梗死率2%［4］，所以我们尽量选择在心肌梗死6个月以后进行手术，心肌再梗死的发生率就大大降低。围手术期心律失常是老年人死亡的重要原因，应高度重视，积极治疗各种心律失常，并防治心力衰竭的发生，如Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者，或病窦综合征致心率过缓者，应考虑在安装临时或永久性心脏起搏器的条件下再行手术。老年人常多伴有慢性肺部疾病，行肺功能测定、动脉血气分析等评估肺功能情况，如有急性感染着应积极给予抗感染、祛痰、平喘等治疗。合并糖尿病患者，空腹血糖控制在8.33mmol/L以下，餐后2小时血糖在10.1mmom/L以下，没有酮症，但血糖水平不宜过低，防止低血糖的发生。积极改善老年患者的营养状态，纠正水电解紊乱，改善机体内环境，使老年人的身体情况达到最佳状态。

术中密切观察，加强术中管理，在根治的前提下，避免不必要的扩大手术、减少创伤、缩短手术时间，进行精细简洁的手术操作。手术时间长、出血多、切除范围过大是导致术后并发症及死亡率增高的重要原因［5］。加强术后管理，合理的全胃肠外营养支持，合理使用抗生素，严密监测各项生命指标，正确处理术后各种并发症。

本组49例老年结肠癌患者入院后行充分的术前准备，选择合适手术时机，均行手术治疗，手术顺利，并发症少，仅1例病例死亡，其余全部康复出院。我们的体会，加强术前宣教，向患者介绍围手术期处理的步骤和内容，应有患者体质与精神两方面内容的准备，主要包括:详细告知康复各阶段的时间、促进康复的各种建议、术后饮食及下床活动等建议，目的在于尽力降低手术治疗引起的应激反应，减轻患者焦虑，有利于缓解术后疼痛，使患者更好的配合治疗，加速术后恢复。

关于术前肠道准备，近年来研究发现，过长时间的肠道准备及机械性肠道准备可破坏肠道屏障，导致肠道菌群失调、水电解质平衡紊乱，不仅无助于术后康复及营养状态的改善，还有引发患者尤其是老年患者其他一些并发症的可能［6］。我们对老年结肠癌患者做必要的肠道准备，术前3天进食少渣或无渣饮食，给予口服肠内营养剂，不进行清洁灌肠，术前1天口服导泻剂(聚乙二醇电解质散)促进排便，这种肠道准备可避免肠道屏障的破坏及水电解质平衡紊乱，又达到清洁肠道的目的，本组病例在手术中亦证实了肠道清洁较好，结果并未增加肠吻合口漏、腹腔感染等并发症的发生率。

重视围手术期治疗，及时发现和处理各种并存疾病，正确评估患者的病情及手术风险，完善术前准备，改善全身情况，使患者的机体状况调整到能承受手术的最佳状态，这样就可以提高患者的手术安全性，降低术后并发症的发生率及减少死亡率，收到较满意的效果。

总之，老年结肠癌患者首选治疗方法是外科手术，根据老年患者的临床特点，积极正确的围手术期综合治疗和处理，可降低手术风险，提高治愈率，获得了满意的疗效。

1 翁子毅，杨明，杜鹏，等.不同年龄组结肠癌的临床病理特点［J］．实用医学杂志，2009，38(17):2897－2899.

2 吴国豪.重视老年普通外科患者围手术期处理［J］．中国实用外科杂志，2009，29(2):109－111.

3 李晓霞，唐元新.老年结肠癌患者预后影响因素分析［J］．中国普外基础与临床杂志，2011，18(7):732－736.

4 黄忠荣，汤成华，高尚志主编.老年外科围手术期治疗学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2006:34－94.

5 Ghazali AK，Musa KI Naing NN，etal.Prognostic factors in patients with colorectal cancer at hospital universiti sains malaysia［J］．Asian J Surg，2010，33(3):127－133.

6 Ram E，Sherman Y，Weil R，etal.Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery?A prospective randomized study［J］．Arch Surg，2005，140(3):285－288.