米非司酮对腹壁切口子宫内膜异位病灶CD16、CD32、CD64的影响及意义

陈大勇，孙丽君

(遵义医学院附属医院 妇科,贵州 遵义 563099)

腹壁切口子宫内膜异位症(abdominal incision endometriosis,AIEM)是腹壁切口疤痕处的一种特殊类型的子宫内膜异位症。随着剖宫产率的增加, 腹壁切口子宫内膜异位症的发生率也在逐年增加[1]。而米非司酮是一种有效、廉价、可重复的针对治疗药物。本实验通过检测米非司酮治疗后，腹壁切口子宫内膜异位病灶中CD16、CD32和CD64的表达，以期进一步探讨米非司酮对腹壁切口子宫内膜异位病灶CD16、CD32和CD64的影响及意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 一般资料 收集2005年11月至2011年4月于遵义医学院附属医院妇科诊治的腹壁切口子宫内膜异位症患者40例，年龄21～39岁，病例纳入标准:确诊腹壁切口子宫内膜异位症，在妇科门诊规范治疗1～3月后，入院行手术治疗。其中10例术前未服用米非司酮为对照组，10例术前服用米非司酮12.5 mg/d,连服1月为A组，10例术前服用米非司12.5 mg/d连服3月为B组，10例术前服用米非司25mg/d连服1月为C组。40例患者均排除内分泌及相关疾病，术前3个月未用其它激素类药物。对照组月经后3～7d于我院行手术。实验组服药结束后来院手术。

1.1.2 标本的收集及处理 采集术后腹壁切口子宫内膜异位病灶组织，投入4%甲醛溶液固定，固定时间不超过24 h，石蜡包埋后切片，一份用于组织学分期，一份用于免疫组化染色。

1.1.3 主要试剂 兔抗人CD16多克隆抗体(欧洲santa cruz公司)，兔抗人CD32多克隆抗体(英国Abcam公司)及兔抗人CD64多克隆抗体(北京博奥森生物技术有限公司)，Envision法鼠抗兔/鼠通用型二抗、DAB显色剂(Gene tech上海分公司)。米非司酮片，25 mg×6片/盒，北京紫竹药业生产。

1.2 方法

1.2.1 腹壁切口子宫内膜异位病灶组织中CD16、CD32及CD64的测定 常规 HE染色镜检,根据 Noyes标准进行组织学分期，所取腹壁切口子宫内膜异位病灶组织对照组处于分泌期早期，实验组均处于增生期。采用免疫组化Envision法，操作步骤按试剂盒说明书进行，CD16抗体有效价1∶50,CD32抗体有效价1∶100,CD64抗体有效价1∶100。

1.2.2 免疫组化结果判定 阳性为细胞膜及细胞质出现棕黄色颗粒，阴性细胞不着色或着色较浅。用德国Leica Qwin图像分析系统测定每张切片阳性表达的平均光密度值，在40×10的高倍镜视野下，每张切片随机选取5个视野取平均值，选取空白区定标,测定每个视野的平均光密度(AOD)，AOD值越大表明IgGFc受体表达量越多。

2 结果

2.1 4组患者一般情况、月经周期、剖宫产距本次手术时间比较 4组患者的年龄、身高，月经周期、前次剖宫产术距本次手术时间分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)月经周期(d)剖宫产时间(年)*对照组29.50±2.72158.30±2.4647.55±1.6629.40±2.193.35±1.26A 28.60±2.64156.90±1.9546.80±1.5028.20±1.062.85±1.22B28.40±3.70156.80±1.5048.80±2.1829.10±1.523.10±1.28C27.80±2.18156.80±1.8147.00±1.2228.70±1.622.20±1.00

“*”表示前次剖宫产术距离本次手术时间。

2.2 CD16、CD32、CD64上表达的平均光密度值比较 4组患者的腹壁切口子宫内膜异位病灶上均有CD16、CD32、CD64表达，阳性着色部位主要在细胞膜及细胞质。实验组CD16、CD32、CD64表达的平均光密度值表达量显著处于高水平，与对照组比较差异均有统计学意义 (P均<0.001)； CD16、CD32、CD64表达的平均光密度值，B组显著高于A组及C组，差异有统计学意义 (P均<0.001)；C组明显高于A组，差异有统计学意义 (P<0.001)，(见表2，图1)。

组别CD16CD32CD64 对照组 0.1367±0.02940.1971±0.04500.2111±0.0425A0.2652±0.0395*△0.3782±0.0508*△0.3576±0.0229*△B0.5737±0.0403*△0.6729±0.0229*△ 0.5686±0.0519*△C0.4430±0.0304*△0.5997±0.0356*△0.4202±0.0261*△

与对照比较，*P<0.001 ； A、B、C组间相互比较△P<0.001。

A:对照组CD16;B:对照组CD32;C:对照组CD64;D:B组CD16;E:B组CD32;F:A组CD64;G:B组CD64;H:C组CD64;均为免疫组织化学染色(ICH×200)箭头所指是腹壁切口子宫内膜异位病灶腺体。图1 免疫组化技术检测四组患者腹壁切口子宫内膜异位病灶上CD16、CD32、CD64表达

2.3 CD16、CD32、CD64表达与服用米非司酮服用时间的相关性 经Pearson相关分析检验, 结果显示: CD16在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与服用米非司酮时间的相关系数为：r=0.908,P<0.001；CD32在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与服用米非司酮时间的相关系数为：r=0.878,P<0.001；CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与服用米非司酮时间的相关系数为：r=0.949,P<0.001；提示4组患者CD16、CD32、CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上的表达与服用米非司酮时间均呈正相关。对于米非司酮服用时间，实验组患者CD16、CD32、CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达的平均光密度的比较，服用1月组与服用3月组间两两比较，差异有统计学意义 (P<0.001)。

2.4 CD16、CD32、CD64表达与服用米非司酮日服用量的相关性 经Pearson相关分析检验, 结果显示: CD16在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与米非司酮日服用量的相关系数为：r=0.625,P<0.001；CD32在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与米非司酮日服用量的相关系数为：r=0.734,P<0.001；CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达与米非司酮日服用量的相关系数为：r=0.539,P<0.001；提示4组患者CD16、CD32、CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上的表达与米非司酮日服用量均呈正相关。对于米非司酮日服用量，实验组患者CD16、CD32、CD64在腹壁切口子宫内膜异位病灶上表达的平均光密度的比较，服用米非司酮12.5mg/d组与服用米非司酮25mg/d组间两两比较，CD16，P=0.897；CD32,P=0.152；CD64,P=0.325,差异均无统计学意义。

3 讨论

腹壁切口子宫内膜异位症(AIEM)是子宫内膜异位症(EMs)的一种特殊类型，常发生于剖宫产手术切口，主要由于手术后活性子宫内膜及间质组织局部种植引起。而机体不能识别异位的子宫内膜组织可能是由于患者免疫耐受的增强[2]。其中90 %异位种植组织由白细胞功能相关抗原-1 (leukocyte function-associated antigen-1 ,LFA-1) 介导促使白细胞吞噬及诱导异位内膜细胞凋亡;另10 %因机体腹腔巨噬细胞、自然杀伤性细胞(natural killer cell ,NK) 免疫功能缺陷,在某些细胞因子、粘附分子、生长因子的作用下发生子宫内膜碎片与腹膜间皮细胞粘附而存留,进一步侵袭生长,形成局部结节样病灶[3]。引起月经期局部肿胀、疼痛。严重影响患者生活质量。

本研究发现对照组患者体内IgG重链Fc段受体(Fc γR)处于低水平。AIEM局部CD16+、CD32+、CD64+细胞减少，提示Ems患者免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下[4]。FcγR Ⅰ(CD16)、FcγR Ⅱ(CD32)、FcγR Ⅲ(CD64)是免疫效应细胞表达的能够结合免疫球蛋白G(IgG)重链(γ)的Fc部分的膜蛋白。FcγR 可以通过抗体Fc区与抗原-IgG抗体复合物(免疫复合物, IC)结合,引发多种细胞及体液免疫反应。而低水平FcγR不足以与AIEM患者血清中存在子宫内膜抗体(EmAb)IgG及IgM[5]产生免疫效应，因此不能诱发机体产生活性效应细胞及释放多种细胞因子，无法诱发局部慢性炎症反应，引起局部病灶坏死及凋亡，从而无法起到清除局部病灶组织的作用。

本研究结果显示在腹壁切口子宫内膜异位症(AIEM)患者异位内膜均检出有少量FcγR阳性细胞的表达，CD16、CD32、CD64在异位子宫内膜组织中的表达水平明显偏低。有研究显示子宫内膜CD57+CD16+适度分化的NK细胞减少[6]。本次实验结果提示局部FcγR阳性细胞不足，不足以诱导B细胞活化及T细胞克隆，使得局部处于免疫忽视状态，导致局部异位内膜组织不能被有效清除，从而继续侵袭生长，导致本病的发生发展。

本实验发现腹壁切口子宫内膜异位症异位子宫内膜处CD16、CD32、CD64阳性细胞在服用米非司酮组较对照组升高。与祝红霞等[7]发现结果一致。说明服用米非司酮能上调AIEM异位病灶处FcγR阳性细胞的水平，增强局部细胞免疫及体液免疫，促进局部T细胞的杀伤及吞噬作用，引起局部子宫内膜破坏和凋亡，软化病灶，减小病灶体积，达到治疗效果。这可能是米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症的又一机制。

FcγR阳性细胞在腹壁切口子宫内膜异位症异位内膜表达与米非司酮的日服用量时间呈正相关(P均<0.001)。但对于米非司酮日服用量，服用米非司酮12.5mg/d组与服用米非司酮25mg/d组间两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本实验进一步证实了米非司酮是以剂量依赖来达到治疗子宫内膜异位症，小剂量米非司酮仍能达到治疗效果[8]。

FcγR阳性细胞在腹壁切口子宫内膜异位症异位内膜表达与米非司酮的服用时间呈正相关(P<0.001)。对于米非司酮日服用时间，服用米非司酮1月组与服用米非司酮3月组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.001)。本实验进一步证实了米非司酮是以时间依赖来达到治疗子宫内膜异位症，服用时间越长疗效越理想。但长期服用(3月以上)米非司酮可引起子宫内膜单纯性增生，发生率与服用时间成正比[9],故长期服用应进行子宫内膜的检查[10]。

综上所述，米非司酮能上调腹壁切口异位症异位内膜局部FcγR阳性细胞的表达水平，小剂量及中长期服用米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症疗效较理想，提示腹壁切口异位症异位内膜局部FcγR阳性细胞表达的变化在米非司酮的治疗机制中可能起一定作用。子宫内膜异位症与免疫因素有着极其密切的关系。腹壁切口子宫内膜异位症异位病灶处的FcγR阳性细胞表达处于低水平,这

可能是导致子宫内膜异位种植引起子宫内膜异位症的因素之一。这为针对FcγR开展免疫靶向干预治疗子宫内膜异位症提供新的方向。

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