椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的优势

鹿洪辉　唐佩福

[摘要] 目前，腰椎间盘突出症的治疗逐渐呈现微创化趋势，尤其是自从德国医生Hoogland发明TESSYS技术以来，腰椎间盘突出症的微创治疗更是有了革命性的进步。我们引进该技术后，总结经验，逐渐取得了与Hoogland医生相似的疗效。同时，我们在镜下发现腰椎间盘突出症的病理表现分为多种，根据这种镜下分型指导治疗能取得更好的效果。此外，我们还拓展了TESSYS技术的适应证。

[关键词] 腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创外科

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）10-33-04

[Abstract] At present，there is a minimally invasive trend in the treatment of lumbar disc herniation gradually， especially since the German doctor Hoogland invent the TESSYS technology， it brings a revolutionary progress in the minimally invasive treatment of lumbar disc herniation.We gradually sum up experience and achieve similar effect as Dr.Hoogland after introducing the technology.At the same time，we find that there are multiple pathological manifestation of lumbar protrusion of the intervertebral disc，it can achieve better results according to the endoscopic classification. In addition，we also expand the indications of TESSYS technology.

[Key words] Lumbar disc herniation；TESSYS；Minimally invasive surgery

众所周知，腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，其治疗方法有很多种。比如：保守治疗有药物、理疗、牵引、按摩等；介入疗法有胶原酶溶解髓核、臭氧氧化髓核、半导体激光烧灼髓核以及等离子消融髓核等；手术治疗又分为传统开放术式和微创治疗。传统开放手术包括后路椎板间开窗减压、半椎板或全椎板切开减压、植骨融合、固定技术、Cage置入、人工髓核置入、人工椎间盘置换等；微创治疗包括经皮椎间盘切吸、椎间盘镜、椎间孔镜等。这么多的治疗方法，具体到每一个患者应当选择哪一种一定要具体分析，因为不同的患者病情不同，具体临床表现不同，选择治疗方法就要针对其病情进行，这其中还要把握三个原则：治疗能简单不复杂，能保守不手术，能微创不开放。

1 椎间孔镜手术的发展历史

大多数因腰椎间盘突出症住院的患者经历了保守治疗逐渐无效的失望过程，对手术治疗寄予厚望，然而传统开放手术潜在的风险以及术后可能出现的并发症又让不少患者望而却步。因此，疗效确

切，风险极低的微创治疗得到了患者的广泛青睐，其发展自然也是日新月异的。在经历了盲视下椎间盘切吸和X线透视下椎间盘切除的黑暗阶段后，显微镜的应用带来了微创治疗的新纪年，在光纤内镜的技术引入后，更是带来了微创治疗的革命性发展。在手术入路方面，也经历了从后路经椎板间到侧后路经椎间孔的革命性发展，经椎间孔入路完全不破坏脊柱后方结构，保证了脊柱的稳定性，同时还巧妙地避开了对硬膜囊和神经根等椎管内重要结构的干扰，大大降低了手术风险。

经椎间孔入路的早期代表是Yeung等经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接减压的杨氏内窥镜脊柱系统（yeung endoscopic spine system，YESS），该技术治疗单纯椎间盘突出效果明显，与传统开放手术比较，安全性大大提高。但是椎间盘组织脱出或者游离到远处后，YESS技术就显得无能为力了。针对这个技术瓶颈，Hoogland等设计了经椎间孔进入椎管内的TESSYS技术，该技术不仅可以切除突出的椎间盘组织，还可以对神经根直接进行松解和减压[1-2]。Hoogland医生发明了一套专用工具，包括不同直径的穿刺针、椎间孔铰刀、工作套管和内镜系统，在准确定位后穿刺麻醉，用铰刀将椎间孔逐步扩大，置入工作套管，利用内镜系统，直视下摘除脱出或游离的腰椎间盘组织[3]。TESSYS技术由于可以进入椎管内操作，除了治疗腰椎间盘突出症以外，还可以治疗椎间孔狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘钙化退变等。

TESSYS技术也经历了两代发展，第一代系统使用环锯骨钻，对于较硬骨质的切割力不从心，容易损伤下方的神经根。在Hoogland等的研究改进之后，第二代系统改用螺旋骨钻，操作容易，便于调整方向，容易去除钙化物及增生骨赘，前方带神经保护的设计，不会切断神经根。由于可以调节入路，椎间盘突出至硬膜后间隙的情况也可以处理了，L5～S1节段的椎间盘突出处理起来更加容易了，神经损伤的风险再次降低，更重要的是学习曲线变得不再陡峭了。由于第二代TESSYS技术是Hoogland医生和德国maxMore公司合作研发的，因此，区别于第一代TESSYS技术，其也称为maxMore技术。

2 椎间孔镜手术的优势

和传统开放手术相比，TESSYS技术在手术效果、适应证和并发症等方面的综合优势非常明显。尽管目前仍有很多患者接受传统开放手术，但是随着TESSYS技术的改良，不仅其手术效果与开放手术相当或者更好，而且其手术适应证越来越宽，目前已经能够处理绝大多数椎间盘突出症病例、大部分椎间孔狭窄病例、甚至Ⅱ度以下的腰椎滑脱病例[4]。因此，越来越多的人会选择这种最新的微创手术技术，因为，即便开放手术进一步发展，切口逐渐变小，但是，其破坏维持脊柱稳定的肌肉、韧带的结果没有实质性的改变，仍然需要全麻和俯卧体位，其带来的并发症和风险不可低估。此外，过于追求小切口也会造成术中视野不足，勉强手术势必引发更多风险，而TESSYS技术完全是在内镜下操作，不仅微创，而且视野清晰，优势不言而喻。

和椎间盘镜技术相比，TESSYS技术在手术效果、适应证和并发症等方面的综合优势也非常明显。尽管后者将显微椎间盘切除术和内窥镜技术结合，取得了很好的疗效，但是椎间盘镜手术也有明显的不足之处。第一，这种手术需要在硬膜外麻醉或者全麻下进行，麻醉过程本身对患者机体影响较大，有一定风险。第二，手术经椎板间入路，破坏黄韧带，影响脊柱稳定，还可能形成瘢痕组织压迫硬膜囊或发生神经根粘连[5]。第三，由于椎间盘镜不能像椎间孔镜一样使用水为介质，因此其手术视野的清晰度无法达到椎间孔镜的程度。第四，从并发症角度比较，由于椎间盘镜从后路进入椎管，空间狭小，没有回旋余地，因此术后发生急性马尾综合证的几率明显要比椎间孔镜手术多，神经根发生粘连的几率也明显增多[6]。第五，从适应证范围比较，椎间盘镜相对较窄，虽然在多数情况下可以切除突出的椎间盘组织，甚至可以对侧隐窝减压，取出游离的椎间盘碎片，但是其无法处理极外侧型突出的椎间盘，对神经根腹侧的粘连病变也无能为力。特别是对常见的中央型突出后钙化的椎间盘组织，使用椎间盘镜处理起来不仅难度大，而且风险极高。然而，上述情况如果用TESSYS技术处理就容易多了，TESSYS技术由于从椎间孔进入椎体后缘的硬膜前间隙，因此，可以处理几乎所有常见类型的椎间盘突出，随着二代TESSYS技术的出现，椎间盘突出后游离在硬膜后间隙这一极少见的情形也能被容易处理。

maxMore技术的优势在于可以处理除腰椎间盘突出症以外的更多其他疾病。首先是可以处理腰椎管狭窄症之一的椎间孔狭窄症。腰椎管狭窄症多由于老年脊柱退变所致，脊柱退变主要表现为腰椎关节突的增生肥厚，进一步导致神经孔骨性狭窄，其中外侧出行区狭窄的常见原因是椎间孔外侧椎体后缘的骨质增生[7]。临床常见的狭窄节段为L5～S1节段神经根管狭窄，表现为以L5神经根损伤为特征的下肢神经根性疼痛、麻木和神经功能损害。既往采取开放手术扩大成形椎间孔，对后方正常结构破坏很大，采用maxMore技术后可以有效避免对正常结构的破坏[8-10]。

Ruetten等[11]将其应用于椎间孔的扩大减压手术中取得了很好的效果，而且他认为与传统的椎板切除减压手术相比，maxMore技术对脊柱运动节段的干扰更少，避免了硬膜外纤维化的发生。周跃等[12]也采用该技术治疗L5～S1节段的神经根管狭窄症取得了很好的效果，他认为S1上关节突骨质的增生肥厚是阻碍椎间孔镜器械置入的主要阻碍，利用Hoogland医生发明的螺旋骨钻，操作容易，便于调整方向，容易去除钙化物及增生骨赘，前方带神经保护的设计，不会切断神经根。进入椎管后首先取出椎间孔内残留的骨碎片和黄韧带，然后分离神经根管内的纤维瘢痕组织可以有效减压。

maxMore技术的优势还在于处理传统开放手术治疗腰椎间盘突出症后复发的病例。由于手术部位较深，术中出血等原因使得手术视野受到很大限制，传统手术切除椎间盘可能不够彻底，术后的复发率相对较高[13-17]。由于初次手术后机体修复会在硬膜外间隙形成大量的瘢痕组织，因此复发后再次手术更加困难，同时由于初次破坏了脊柱的稳定结构，再次手术的效果也较差[18-25]。maxMore技术经椎间孔入路可以避开瘢痕组织且不破坏更多的脊柱结构，在处理这一棘手难题上具有很大优势。Hoogland医生[26]采用椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗262例椎间盘突出复发病例，2年随访到238例，结果优良率达85.71%，仅有10例出现并发症，包括3例神经根刺激和7例椎间盘再突出。Hoogland医生认为再突出的病例不是因为椎间盘组织未摘除干净引起的，他在术中清楚的看到了神经根的搏动。

我们很早就引进了TESSYS技术，最初阶段主要是利用该技术治疗初次发病的腰椎间盘突出症，在手术过程中，我们观察椎间盘组织在镜下的各种表现，结合临床症状分析其相互之间的因果关系，通过不断收集整理，我们发现椎间盘突出症在镜下的表现是多种多样的，其表现既与椎间盘突出类型有关，也与患者年龄、发病原因及病程长短等有关。而且椎间盘突出症在镜下的表现类型与临床分型也不完全一致，更重要的是其镜下表现可能更能反映其病理过程，因此，我们认为有必要总结病例，根据镜下表现对椎间盘突出症进行镜下分型。以前由于没有镜下分型这种认识，采用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症时方法千篇一律，核心操作就是摘除髓核，没有突出针对性比较强的操作，导致有的患者术后症状缓解不尽人意，或者短期有改善，远期又复发。按照这种分型方法来指导治疗，理论上应该会比既往未分型的治疗效果更好，我们将通过病例总结来证实这一假设。随着手术经验的积累，我们发现其他疾病也可以采用TESSYS技术治疗，而且能取得意想不到的效果，而且，随着TESSYS技术本身的不断发展，其应用领域也会得到进一步开发，因此，我们在这方面也展开研究。

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（收稿日期：2014-01-21）