全麻术下行鼻内镜手术患者的护理

严淑玲

【摘要】目的：探讨全麻术下鼻内镜手术病人的护理方法。方法：对全麻下行鼻内镜手术治疗的46例鼻腔、鼻窦疾病患者行精心的术前、术后护理。结果：治愈42例（91%），好转3例（6%），无效1例（2%），全部病例均未发生严重并发症。结论：预见性的气道护理能使全麻患者安全度过麻醉期，精心的围手术期护理，有助于提高鼻内镜手术成功率，减少复发率。

【关键词】全麻术；鼻内镜手术；围手术期护理

鼻内镜手术（ESS）是治疗鼻窦疾病的一种新技术，在切底清除不可逆病变基础上，尽可能保留鼻腔和鼻窦结构，通过重建鼻腔鼻窦通气引流，改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态和生理功能[1]。该术式优点在于内窥镜直视下操作，术野清晰，痛苦小，复发率低，治愈率高等。我科于2010年1月～2013年1月收治46例鼻内镜全麻下手术病人，经精心护理，疗效较好。现将护理方法经验总结如下。

资料与方法

一般资料：本组病例共48例，女18例，男30例，年龄5～65岁，其中慢性鼻窦炎和鼻息肉35例，鼻腔鼻窦肿瘤3例，鼻窦囊肿8例，鼻窦内翻性乳头状瘤2例。

手术方法：均在气管插管静脉复合全麻下进行手术，手术按Messerklinger术式进行，根据不同病变进行鼻腔鼻窦手术，术后用碘仿纱布填塞鼻窦，用止血海绵填塞鼻腔。

护理

术前护理：①术前检查：术前除常规做前鼻镜和鼻内镜检查外，还做鼻窦CT扫描，以了解病变性质和范围及解剖位置，此外，还要做心电图、胸片、血常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间及行眼部检查，以了解病人全身状况，评估病人能否耐受手术，高血压及糖尿病患者注意监测血压、血糖变化，待控制在正常范围内方可手术。②术前准备：术前晚搞好个人卫生，术前一天为患者剪鼻毛，注意要使用钝头剪刀，剪鼻毛时，避免拉拽鼻毛及损伤鼻黏膜，并用红霉素眼膏涂剪刀，以利于避免将剪出的鼻毛遗留鼻腔，以防止随着呼吸进入呼吸道，剪掉鼻毛后用0.9%NS冲洗鼻腔，减少术后感染的机会。此外，术前常规应用抗生素、呋麻滴鼻剂滴鼻2～3天，以控制鼻腔局部炎症，减少黏膜充血水肿，有利于减少术中出血。指导教会患者经口呼吸，以利于术中配合手术及术后适应鼻腔填塞状态，术前禁食、水9～10小时，术前晚保证充足睡眠，嘱患者戒烟、酒，避免着凉感冒，女性避开月经期。③心理指导：患者术前有紧张、焦虑、恐惧、无助等不良心理因素[2]。主要担心手术安全性，手术疗效等，尤其是术后复发病例，患者心理负担更大。责任护士主动与患者交流，将心理护理贯穿于日常护理工作中，了解患者心理状况及要求，稳定患者情绪，详细介绍手术原理、方法、手术的安全性及手术优点等，向患者介绍手术医生技术能力和成功病例，多给患者关怀和安慰，使患者能主动配合治疗护理。

术后护理：①基础护理：患者回房前备好麻醉床、心电监护仪、中心吸引、中心供氧及用物，并调试好仪器功能状态，保证应急备用状态。保持病房环境及床单干燥、整洁、舒适、安静，避免噪声刺激。患者回房麻醉未完全清醒前去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后给予半卧位，以减轻头部血流量，减少出血，并有利于口鼻分泌物及渗出物引出，减少术后感染机会[3]，待鼻腔纱布抽完后改为平卧位。②饮食护理：术后禁食6±8小时，待全麻清醒6小时后给予富含蛋白质和维生素易消化的温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，开始进食应先小口少量开始喝水，证实吞咽功能恢复正常后，再逐渐增加饮食；术后3天内进半流质饮食，如稀饭、馄饨、烂面条、蒸蛋等，逐渐过度到普食，食物温度不宜过高，以免伤口血管扩张，增加鼻腔出血，忌过硬、辛辣、刺激性食物，以减少咀嚼，避免增加疼痛不适。鼓励患者少食多餐，有利于体力恢复，促使伤口愈合。进食后用硼酸液稀释后含漱，保持口腔清洁。③气道护理及病情观察：本组患者采取全麻术，全身麻醉的原理是利用麻醉药物使患者的中枢神经系统产生抑制，痛觉减弱消失，为手术创造良好的条件。但是全麻术后，一些保护性反射未恢复到正常水平，全麻术的患者多是病变复杂，尤其是一些复发性手术病例，剥离面广、深，出血量多，易致出血返流引起窒息等意外，患者术后回房，要密切观察呼吸、血压等生命体征的变化及鼻腔出血情况。本组病例术后均在手术室复苏后送回病房，但患者仍然处于麻醉清醒后嗜睡状态，刺激去除进入睡眠状态。我们根据出血量情况，10～20分钟唤醒患者，鼓励轻咳出咽喉部渗出及分泌物，并观察记录量、性状，如出现频繁的吞咽动作，或鼻前部持续不断流出新鲜血液，提示有活动性出血可能，应及时检查鼻咽部，若出血较多时及时报告医生，采取加压填塞止血及应用止血药物，同时患者回房后尽早滴上止血药，促进凝血，减少创面渗出。渗血多吐出不畅时，使用中心吸引器协助吸出渗血，同时安慰患者，随时保持呼吸道通畅。④疼痛护理：患者术后易出现头晕、头胀痛，鼻额部胀痛和伤口疼痛等不适，易致术后血压疼痛性增高，加重出血，采取术后48小时内行鼻额部冷敷，以减轻毛细血管通透性，减轻组织肿胀，降低神经末梢的敏感性，可起到减轻鼻部渗血有效控制疼痛的目的[4]。对疼痛剧烈的，可遵医嘱给予镇静、镇痛药，以缓解疼痛。⑤并发症的观察及护理：由于鼻窦解剖部位毗邻关系复杂，手术易产生并发症，术后严密观察，及时发现并发症并协助医师及时正确处理。患者术后有下列情况出现，提示发生术后并发症，应及时与医生联系：眼睑瘀斑、眶内血肿、眼球突出、眼球运动障碍，复视、眶周皮下气肿、视力障碍甚至失明，提示可能有眼眶、眶内视神经损伤；持续泪溢，提示鼻泪管损伤；脑脊液鼻漏是该术的最严重并发症之一，我们应高度重视[5]，给予患者采取半坐卧位，绝对卧床休息，低盐饮食，禁止擤鼻和避免剧烈咳嗽及鼻腔滴药，同时对收集的分泌物作糖定量检测，如糖含量>0.3mg/L，即可以确诊。遵医嘱给予消肿、抗感染治疗。本组有一病例发生眶周瘀斑，下睑皮下气肿，经及时报告医生，及时取出鼻腔填塞物，应用抗生素等处理后痊愈。⑥术后鼻腔护理：术后鼻腔换药对于手术成败的关系重大[6]，常规在术后24～48小时分别取出鼻腔填塞物，及时换药清除术腔凝血块和纤维渗出物，术后第3天开始行鼻腔冲洗，每天2次鼻腔冲洗的目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进黏液纤毛功能的恢复[7]，冲洗液为NS500ml+阿米卡星0.2g+地塞米松5mg，冬天加温致35℃～40℃左右，鼻腔冲洗可分解纤维素伪膜、血痂，保持鼻腔湿润、清洁，促进局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能，加快术腔愈合。

出院指导

出院指导是否有效到位，对内镜术后痊愈起着举足轻重的作用。嘱患者保持鼻腔卫生，3个月内勿用力擤鼻子，防止逆行感染，规律作息，预防感冒。术后第1个月内每周回院复诊1次，以后根据具体情况按医嘱复诊，直至术腔黏膜上皮化，一般就诊6～12个月，向患者宣教鼻内镜术后复诊及定时清洗鼻腔的重要性。

体会

经鼻内镜手术是治疗鼻部病变较好的治疗方法，具有创伤小、恢复快、疗效可靠等特点，现已广泛应用于临床[8]。对于患儿、老年人、病变复杂的患者多采取全麻下行内镜手术，由于鼻部解剖位置特殊，手术创面不缝合，为防止渗血返流，引起窒息死亡等意外，重视作好在术后麻醉未完全清醒期间护理工作，严密观察生命体征的变化，随时保持气道通畅。术前做好充分准备及心理护理，术后认真观察病情变化，发现异常及时报告医生，并作好出院指导，讲解定期复诊行术腔换药的重要性及必要性，提高患者按时回院复诊的依从性从而提高患者手术成功率及疾病的治愈率。

参考文献

[1]田勇泉，孙爱华.耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：108-110.

[2]于德欣，栾玉荣.浅谈手术前病人焦虑的心理护理[J].中华综合医学杂志，2001，2（7）：645.

[3]徐建群.鼻内镜下矫正后段鼻中隔偏曲治疗顽固性鼻出血的护理[J].现代实用医学，2006，18（9）：678-679.

[4]郭育华，黄幼凤.鼻内窥镜手术患者的健康教育[J].中原医刊，2005，32（4）：64.

[5]黄映芳，邹海棠，谢静芳.功能性鼻内镜治疗鼻部疾病的观察与护理[J].广东医学，2001，22（1）：89-90.

[6]张梅.鼻内窥镜手术患者的护理[J].职业与健康，2004，9（9）：20.

[7]许庾，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后鼻腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：305.

[8]郭红丽，崔莹，徐敏.鼻内镜术365例术后并发症的预防及护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（5）：3447-3448.