预防全髋关节置换术早期后脱位的临床研究

程 旭，冯文岭，韩宗其

(1. 河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051；2. 邢台医学高等专科学校，河北 邢台 054000)

预防全髋关节置换术早期后脱位的临床研究

程 旭1，冯文岭1，韩宗其2

(1. 河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050051；2. 邢台医学高等专科学校，河北 邢台 054000)

目的 探讨不同部位修复后关节囊、外旋肌群对预防全髋关节置换术早期后脱位的影响。方法 随机抽取初次行人工全髋关节置换术(THA)患者103例，将其分成A组34例、B组32例、C组37例，术中3组梨状肌群止点分别选在臀中肌肌腱、股骨大转子和梨状肌窝处，A组采用修补缝合至臀中肌肌腱，B、C组均采用锚钉固定，以修复保留的后关节囊及外旋肌群。对3组的出血量、引流量、术后早期髋关节脱位率、Harris评分以及患髋内旋、屈曲范围等进行比较分析。结果 A、B、C 3组术后早期发生髋关节脱位分别为1例、0例、0例。术后2周A组Harris评分低于C组(P<0.05)，术后1个月及2个月A组显著低于B组，且B组显著低于C组(P均<0.05)。术后2周及术后1个月、2个月各组患髋内旋范围比较均无显著性差异。术后2周、术后2个月各组患髋外旋范围比较均无显著性差异，而术后1个月A组显著低于C组(P<0.05)。结论 THA术后锚钉固定修复方式可减少早期脱位的发生，而梨状肌群止点选在梨状窝的出血量最少，患髋的Harris评分及恢复髋关节(外旋)功能方面具有一定的优势。

人工全髋关节置换术；修复后关节囊；外旋肌群；早期后脱位

目前人工全髋关节置换术(THA)是治疗晚期髋关节病变的主要治疗手段，术后关节脱位率在国内可达6%(2%～10%)，仅次于假体松动，是导致手术失败的常见原因之一。随着THA理论的提高和术者经验的日趋成熟，因假体安放不当原因造成的脱位逐渐减少，而软组织破坏过多导致软组织失衡已逐渐成为假体脱位尤其是早期脱位的主要因素。本研究将股骨颈骨折拟行THA患者随机分为3组，梨状肌群止点分别选在臀中肌肌腱、股骨大转子和梨状肌窝处，并采用修补缝合至臀中肌肌腱或锚钉固定，以修复保留的后关节囊及外旋肌群，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：①年龄≥54岁；②新鲜的股骨颈骨折；③初次行全髋关节置换术；④纳入对象基础情况良好，无伴发疾病，能耐受手术并能配合本研究。共纳入后外侧入路THA患者103例，随机分为3组：A组36例，男17例，女19例；年龄55～79岁，平均67岁；致伤原因均为摔伤，受伤至手术时间2～7 d，平均4.5 d；骨折根据Garden临床分型，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；合并高血压5例，糖尿病8例；采用生物型假体29例，骨水泥假体7例。B组34例，男18例，女16例；年龄50～86岁，平均68岁；致伤原因均为摔伤，受伤至手术时间3～8 d，平均5.5 d；Garden临床分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型18例；合并高血压6例，糖尿病6例；采用生物型假体26例，骨水泥假体8例。C组33例，男16例，女17例；年龄55～84岁，平均69.5岁；致伤原因均为摔伤，受伤至手术时间2～8 d，平均5 d；Garden临床分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型17例；合并高血压8例，糖尿病6例；采用生物型假体27例，骨水泥假体6例。3组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 均采用椎管内麻醉及全身麻醉，术中保证外展角45～50°，前倾角15～20°，假体复位后，A、B、C 3组的梨状肌群止点分别选在臀中肌肌腱、股骨大转子和梨状肌窝处，A组采用修补缝合至臀中肌肌腱的方法，B、C组均采用锚钉固定的方法，以修复保留的后关节囊及外旋肌群。A组将保留的后关节囊和外旋肌群的腱性部分按Krackow双锁边缝合法辅以“8”字缝合法分层修补至臀中肌腱性部分的后缘。B组用1枚Linvatec软组织带线锚钉拧入至股骨大转子处，同上述方法分层缝合后关节囊及外旋肌群。C组同B组的方法将关节囊及外旋肌群固定在梨状肌窝上。缝合完成后检查髋关节各方向活动情况，查看关节是否脱位后，常规缝合伤口。3组手术缝合示意图见图1，图中a线为旋股内侧动脉，b线为旋股外侧动脉，A点为B组的锚钉植入点，B点为C组的锚钉植入点，E点至C点(黑线)为贯穿梨状肌群和后关节囊的缝合线，F为在留取1 cm的梨状肌群(止点)。

图1 3组手术缝合点示意图

1.3 术后处理 患者术后均两腿之间夹枕头，严格避免髋关节做内收和内旋的动作以及屈髋的同时内收、内旋髋关节，如盘腿坐、翘二郎腿、坐矮凳等。术后24 h应用抗生素，术后48 h拔出引流管，术后第2—3天可直腿抬高患肢，术后2～3周开始扶拐部分负重行走，直至完全正常行走。

1.4 观察项目 观察3组的出血量、引流量、术后早期髋关节脱位率、Harris评分以及患髋内旋、屈曲范围等指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 3组手术情况及Harris评分比较 A、B、C组术后早期发生髋关节脱位分别为1，0，0例。术中出血量C组显著低于A组和B组(P均<0.05)；3组手术时间、术中引流量比较均无显著性差异。组间Harris评分，术后2周A组显著低于C组(P<0.05)，术后1个月及2个月A组显著低于B组，B组显著低于C组(P均<0.05)；3组各时间点间比较均有显著性差异(P均<0.05)，且评分随时间增加逐渐增高。见表1。

表1 3组手术情况及Harris评分比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05；③与术后2周比较，P<0.05；④与术后1个月比较，P<0.05。

2.2 3组术后各时点患肢内旋、外旋范围比较 3组各时间点内旋及外旋范围比较均有显著性差异(P均<0.05)，且内旋范围随时间增加逐渐增高。术后1个月，A组患髋外旋范围显著低于C组(P<0.05)，其他时点3组比较均无显著性差异(P均>0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 3组术后各时间点的患肢内旋、外旋范围

注：①与C组比较，P<0.05；②与术后2周比较，P<0.05；③与术后1个月比较，P<0.05。

目前THA已被广泛应用，大多选用后外侧入路，这样可避开其主要的神经及血管，易于手术操作，但由于破坏了后方关节囊结构，致使术后肌肉萎缩，肌张力减小，使得后脱位发生的几率相对较高。大多数学者认为重建可以恢复外旋肌群的功能，其原因是：根据生物力学的要求，修复重建可以恢复外旋肌群的功能以及关节囊的包裹，使髋关节更接近生理状态，同时取得更好的软组织平衡，从而较大限度恢复置换后的关节功能[1]。Sagarriga等[2]通过对5具新鲜尸体标本双侧髋关节囊进行研究，发现前方关节囊的弹性模量和断裂强度明显高于后下方，即前方关节囊韧带比后方强大，进一步说明髋关节脱位以后脱位居多。因此，对于修复髋关节后方软组织很有必要。

研究证实，在保证假体植入良好的情况下，关节囊修补可明显降低THA后脱位率，后部修补也由单纯修补外旋肌群，发展至修补外旋肌群并保留、修补关节囊[3]。李琪等[4]对应用关节囊修补后路THA的85例患者(87例髋)平均随访15个月，结果无一例发生脱位，认为关节囊修补可增加人工关节稳定性，降低脱位发生率。刘晓宇等[5]根据术中是否行关节囊修补及外旋肌群修复将120例初次THA患者分为2组，结果行关节囊修补并修复外旋肌群组无一例发生脱位，而对照组脱位率为2.5%；故认为后路关节囊及软组织修补方法简单，不增加手术创伤，并可有效发挥阻挡作用，降低术后早期脱位率。关节囊及外旋肌群等软组织修补可增加术后髋关节早期稳定性，增强机械阻挡作用，同时促进并保护外旋肌群早期愈合及肌力恢复，有助于恢复髋关节软组织平衡，从而减少脱位发生。

如何修复或重建关节囊及外旋肌群成为防止THA术后早期后脱位的下一步工作重点。Osmani等[6]报道了一种改良的关节囊缝合技术，将梨状肌、外旋肌腱及髋关节囊作为一层构造 L 形关节囊瓣，将其缝合于骨质上，他们随访了150例THA患者，术后无关节脱位发生。王翔等[7]术中通过转子间嵴上的钻孔过线的方法分别缝合梨状肌、闭孔内肌及后关节囊止点上半部分，缝合梨状肌与臀小肌的间隙，临床疗效满意。但目前为防止髋关节后脱位的方法有很多，至今尚未形成统一的认识。

与上述的技术相比，本研究有以下几个优点：①在手术操作过程中切除梨状肌及其余外旋肌群(上孖肌、下孖肌及股方肌)之前，先行缝合结扎旋股外侧动脉升支和旋股内侧动脉深支，可有效减少术中出血。旋股内侧动脉的终止沿闭孔外肌的下缘行走并跨过其表面，然后经梨状肌和外旋短肌的深面进入后关节囊，旋股内侧动脉的终支沿股骨颈表面滋养孔进入股骨头。术中只有C组采用上述方法，而B、A组没有，因此C组术中出血量明显少于A、B组。②安放假体前，将留取的1 cm梨状肌肌腱连同后关节囊一并切开，用缝合线结扎，这样可充分暴露手术视野，便于进一步手术操作，有利于术后缝合外旋肌群和关节囊，以防止肌肉回缩。③B、C组采用的锚钉均属于旋入式锚钉，它类似于家庭用的螺钉的下半部分，后方有供与锚钉相连的4根缝线，通过类似于螺丝刀的方式将锚钉旋入至骨内。其固定的方法具有以下优点：修复外旋肌群时，尤其是将梨状肌止点固定于大转子、梨状肌窝处，建立骨性连接，增加了修复的牢靠性，减少了缝线张力；操作简单，锚钉具有手动操作柄及预载缝合线，缩短手术时间；锚钉无需取出，无毒性，生物相容性好。

手术中缝合髋关节后关节囊及外旋肌群之前，让髋关节循序渐进地做内收内旋的动作，允许股骨头假体向内衬内后方向滑动，内收、内旋分别至30°，髋关节屈曲至75～ 90°，股骨头假体已滑至臼缘造成脱位。当缝合关节囊及外旋肌群后，再次内收、内旋分别至30°，髋关节屈曲至45～65°，这时用手触及后关节囊及外旋肌群，发现其肌肉张力以接近最大，如果强行屈髋大于90°时，修复的肌腱止点可能断裂。从术中实验可看出，修复后关节囊及外旋肌群可有效降低髋关节的内旋范围。

术中笔者按照上述方法依次对A、B、C 3组进行测试，发现B组和C组髋关节的内旋范围略低于A组。从力学角度分析，修复后关节囊及外旋肌群能有效减少髋关节内旋；从解剖层面分析，除梨状肌以外的外旋肌群，特别是股方肌，其肌群宽大，正处于股骨头假体的内后方，当人工股骨头假体发生位移时，此时外旋短肌提供一个向前的作用力，可防止其向后脱出。因此，术中将锚钉剩余缝合线加强缝合此处肌群，可有效缩短缝合时间。

本研究只是临床研究观察，没有建立人体髋关节力学模型，缺乏生物力学进一步检验。过小的样本量会对统计学分析产生一定的影响。这些有待于今后进一步研究观察。

综上所述，本研究C组在髋关节脱位率、术后Harris评分及(外旋)活动度方面均相对优于其余2组。因此，笔者认为C组的修复方式易于操作，具有较好的临床疗效。

[1] 李永奖,张力成,杨国敬. 髋关节囊韧带解剖学及生物力学特性研究进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):678-680

[2] Sagarriga VC,Kavalkovich K,Wu J,et al. Biochemical analysis of collagens at the liagament-bone interface reveals presence of cartilage-specific collagens[J]. Arch Bioehem Biophys，1996,328(1):135-142

[3] Chiu FY,Chen CM,Chung TY,et al. The effect of posterior capsulorrhaphy in primary total hip arthroplasty:a prospective randomized study[J]. J Arthroplasty,2000,15(2):194-199

[4] 李琪，张力成，杨国敬，等. 改良EPSTR预防全髋置换术后脱位[J]. 中国骨伤，2009，22(1)：33-34

[5] 刘晓宇,马胡晶,张君哲，等. 关节囊修补对老年初次全髋关节置换术后早期脱位的影响[J]. 中国骨与关节外科,2009,2(3):215-218

[6] Osmani O,Malkani A. Posterior capsular repair following total hip arthroplasty,a modified technique[J]. Orthopedics,2004,27(6):553-555

[7] 王翔,林晓丹,曹忠书，等. 重建关节囊后侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志,2011,3(2):105-108

冯文岭，E-mail：quandongwei@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.027

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1008-8849(2014)13-1430-03

2013-08-10